De la misma manera aconsejada para el interrogatorio, la exploración física de la víctima debe ser cuidadosa y reservada. Para no revictimizar se debe rea- lizar el examen en una única oportunidad, después de valorar los signos indica- dores de ASM, si estuviesen presentes. El examen se practicará en lugar ade- cuado, y es preferible la presencia de un familiar o adulto de confianza. Nunca será realizado forzadamente.
El personal a cargo de este examen pericial debe estar especialmente entre- nado. No es necesaria la presencia de funcionarios judiciales en esta instancia, pero puede ser de utilidad si el menor está dispuesto a relatar su experiencia y aún no lo ha hecho o la ha relatado en forma parcial. Un auxiliar colaborará siempre con el médico/a en la toma de muestras y en la recolección de las prue- bas, también en la obtención de imágenes fotográficas color de las lesiones obser- vadas. Su participación, además, cubrirá al examinador de denuncias malinten- cionadas, que lo puedan acusar de haber provocado la ruptura del himen durante las maniobras de exploración (101).
Previo al examen el menor debe ser preparado, y en todo momento es ne- cesario recrear un ambiente cordial y confiable en donde el examinado se sien- ta cómodo y contenido. Nunca forzar, ejercer coacción o intimidar a un niño que se resiste o no presta colaboración para ser examinado. Esta práctica, ab- solutamente reprochable, revictimiza, elevando el nivel de ansiedad y temor con mayor impacto psicológico en la víctima (19).
La historia clínica será detallada, sin omisión de los antecedentes persona- les del examinado. Su grado de crecimiento somático y las características del desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios, serán puntualmente consig- nados. Lo mismo que los antecedentes ginecológicos en casos de niñas púberes y adolescentes. Por su importancia fundamental los exámenes: proctológico y ginecológico forenses se describirán por separados. Las muestras o pruebas recogidas deben ser rotuladas, protegidas y, almacenadas convenientemente, puestas a disposición del Fiscal o el Juez interviniente. El examen médico-fo- rense debe ser minucioso, detallado, y, abarcativo de toda la superficie corpo- ral, debiendo seguir un orden preestablecido.
Nunca se comenzará por el área genital. Es una mala práctica pericial hacer desnudar de entrada a la víctima y comenzar la inspección clínica por sus par- tes pudendas o genitales (1-107). Toda resistencia o aprensión que manifieste será
En casos de severa victimización, cuando el impacto psicológico ha produ- cido un grave efecto traumático, sea por continuidad, reiteración del abuso en el tiempo o por la condición de ultraje, el examen se torna difícil de practicar y puede ser necesario su diferimiento, hasta que la respuesta al tratamiento psi- cológico específico lo permita (19). Sentimientos de culpa grave transferidos por
el victimario, amenazas, vivencias de revictimización en el trámite judicial de la causa, son factores que terminan afectando secundariamente, como daño co- lateral del procedimiento que debe ser puntualmente evitado.
a) Examen de la zona extragenital
Comprende la observación clínica de toda la superficie corporal, excep- tuando las zonas pudendas y genitales. Cara, cabeza, cuello, labios, parte inter- na de los brazos, tronco y miembros inferiores son asiento de lesiones.
El examen de esta zona es más importante en la mujer adulta agredida sexualmente, por la resistencia que puede ofrecer. En los niños, en los que el mecanismo de abuso sexual es distinto, prescindiendo de violencia física, el examen de la zona extragenital es irrelevante.
Encontrándose presentes, las lesiones están integradas por: excoriaciones, hematomas, equimosis, heridas contusas, heridas cortantes, sugilaciones, (chupones), mordeduras, signos de estrangulamiento manual y compresión torácica. Se localizan en los brazos, el cuello, las manos y las muñecas, debido a la sujeción violenta de la víctima. Las excoriaciones en el cuello son provoca- das por estigmas ungueales al intentar acallar a la víctima. Las lesiones del cuero cabelludo, (arrancamientos de pelos, hematomas, contusiones), son tí- picas de la práctica forzada de la fellatio in ore. Todas son expresiones de la
violencia que el autor debe ejercer, para someter a la víctima. Por tal motivo, se las designa con la denominación de “lesiones necesarias”.
Por el contrario heridas incisas, quemaduras, flagelación y mutilaciones, son lesiones características del ataque sexual de gran violencia y brutalidad, (sadismo, violación), que marcan el perfil sádico del ofensor sexual violento. Por tal motivo se las designa con el nombre de “lesiones innecesarias”.
Heridas abdominales con evisceración, mutilación de órganos, estrangula- miento, son lesiones mortales privativas de los homicidios sádicos o de actos de gran sadismo, (vampirismo, antropofagia). Las lesiones asfícticas del cuello y de las fauces, habitualmente, son debidas a maniobras de estrangulamiento y sofocación producidas por el agresor en el intento de silenciar a la víctima. Las heridas por arma blanca o arma de fuego son excepcionales. Las armas de fuego se utilizan como medio de coacción moral e intimidación, para reducir e inmovilizar a la víctima. Las armas blancas son utilizadas en los crímenes sá- dicos y en maniobras de descuartizamiento para ocultar el cuerpo del delito.
Una mención especial requiere el examen de las mamas. Por ser órganos erógenos por excelencia son asiento de diversas lesiones entre las que se cuen- tan: mordeduras, equimosis, sugilaciones, contusiones, heridas incisas, lacera- ciones, quemaduras, hematomas intramamarios, en casos de pequeño sadismo. Las mordeduras, lo mismo que en el resto de la piel, pueden reproducir las ca- racterísticas dentarias del victimario y constituir un elemento de prueba de gran importancia incriminatoria.
b) Examen de la zona paragenital
Corresponde al área que abarca la cara interna de los muslos, los glúteos, el pubis, la región abdominal inferior o suprapúbica. Las lesiones observadas en esta zona son debidas a la violencia ejercida por el ofensor para acceder carnal- mente a la víctima que se resiste a ser violada. Son lesiones contusas y equi- móticas, producidas en el intento forzado de separar los muslos o las nalgas para poder realizar la penetración vaginal o anal. Estas lesiones no son frecuen- tes en el ASM.
c) Examen de la zona genital
Comprende el examen de la vulva, himen, vagina, cuello del útero, y el útero con sus anexos. Debe ser practicado en último término, una vez ganada la confianza y colaboración de la víctima. Las condiciones ambientales y el equipamiento deben ser óptimos, e incluyen: iluminación, camilla de examen, guantes, torundas estériles, espéculos, anoscopios, recipientes para extracción de material, jeringas y sondas estériles para recolección de muestras, como parte integrante del instrumental que, obviamente, es imprescindible disponer.
El examen se practica con la víctima en posición de talla vesical. La trac- ción hacia fuera de los labios mayores, usados como riendas, expone el vestí- bulo o introito vulvar, distendiendo el himen para ser observado. En algunos ca- sos puede ser empleada la posición decúbito lateral con las piernas recogidas, según recomienda el Profesor Leo LENCIONI(103).
En atentados sexuales contra menores que cursan la etapa prepu- beral, debido a la conformación ana- tómica infantil de sus órganos se- xuales, por falta de desarrollo, la penetración vaginal es imposible sin la provocación de graves heridas desga- rrantes. El pubis y la pelvis ósea sin desarrollar, son una barrera que actúa resistiendo e impidiendo la penetración, esta dificultad acentúa además la desproporción entre los órganos genitales de la víctima y el agresor. Lo habitual en este caso es la producción de gravísimas lesiones consisten- tes en desgarros vulvares, del tabique ano vulvar y la horquilla, de las paredes vaginales y del fono de saco.
Recién con la edad de la pubertad, los genitales externos de la mujer pierden sus caracteres infantiles y el abuso sexual, con acceso carnal, se presenta de la forma clásica y habitual, con ruptura del
himen como signo cardinal de la desflora- ción o en su reemplazo con lesiones ex- coriativas y equimóticas de origen traumá- tico. En ausencia de penetración, cuando el abuso se ha limitado al manoseo, toca- miento digital, masturbación, introducción de dedos, fricciones del pene, coito vesti- bular o interfémora, la vulva es asiento de lesiones excoriativas, congestivas, equi- móticas y la integridad himeneal queda respetada por ausencia de desfloración.
Posición correcta de talla vesical para examen ginecológico forense
Manifiesta quimosis contusiva en cua- drante inferior derecho de la vulva, po- sible agresión sexual por coito vestibu- lar(19). La colaboración de un ayudante
exponiendo la lesión no justifica la au- sencia de guantes protectores en sus manos.
Particularmente en estos casos el himen debe ser objeto de un minucioso examen pericial. Cuando se comprueba su integridad anatómica, en mujer vir- gen o en menores púberes o impúberes y por ello se invoque la inexistencia de acceso carnal, su descripción anatómica deberá ser puntual y específicamente consignada. Los hímenes infrecuentes o atípicos, (coroliformes, septados, cribiformes, complacientes, etc.), deben ser exhaustivamente observados, siendo de gran utilidad en estos casos poder disponer de un colposcopio o lupa manual, que permitan la amplificación de la imagen para su descripción.
La presencia de escotadu- ras congénitas debe extremar el diagnóstico diferencial con el desgarro himeneal de larga data. Recorrer el contorno de la mem- brana con un hisopo o una son- da urinaria pequeña puede ayu- dar a determinar si la hendidura llega o no hasta la base de im- plantación mucosa. Si la cola- boración del examinado es ópti- ma, la maniobra de hacerle pujar exterioriza el himen para su me- jor observación. Cuando existie- ran signos clínicos de desfloración reciente, (producida dentro de los cuatro a diez días de practicado el examen), se describirá el tipo de desgarro de acuerdo a su distribución horaria. Si la des- floración es antigua (tiempo de evolución mayor de 4 y hasta 10 días como máximo), se identi- ficarán los de s g arros cica- trizados, en forma de carúnculas himeneales, (mujer nulípara), o mirtiformes, (mujer multípara), informando que existe desfloración de larga data, sin poder especificar el tiempo de evolución de la misma. El tacto vaginal sólo debe practicarse en casos de desfloración antigua, si la menor examinada colabora y no se advierten signos que se opongan a ello o aparezca la más mí- nima expresión de molestia o dolor. Habitualmente estas condiciones no se presentan, salvo en niñas adolescentes.
Si de la medición del diámetro del orificio himeneal surge la posibilidad de estar frente a un himen dilatado o por los caracteres morfológicos, (elasticidad, Ruptura de himen desflorado, en hora 6 del
cuadrante hor ario de referencia data reciente, bordes congestivos, edematosos, purulentos. El desgarro llega hasta la base de implantación. Tomado de KVITKO(101).
dilatabilidad), se sospecha un himen complaciente o distensible, el tacto vaginal puede ser ejecutado con extrema precaución, para demostrar su grado de com- placencia y la probabilidad de penetración sin desgarro. KVITKO, discrepa con
el criterio de GONCALVES TEIXEIRA(101), quien afirma que la complacencia hime-
neal requiere que la orla membranosa no sobrepase los dos milímetros; a la vez que establece su diagnóstico en dos tiempos, haciendo pujar primero a la exa- minada, para que el himen salga del estado de reposo y se distienda, para, pos- teriormente, practicar tacto unidigital, que en caso de no presentar molestias, completa con los dos dedos (101). El tacto siempre debe ser una maniobra suave,
prudente y delicadamente efectuada, en forma unidigital primero y luego bidi- gital. La maniobra está contraindicada si el himen conserva su estado de inte- gridad y no concurren las excepciones mencionadas.
La inspección de la cavidad vaginal, fondo de saco y cervix, con espécu- lum, no debe practicarse en las niñas prepúberes y púberes por cuestiones ob- vias, salvo ante la presencia de desfloración antigua o embarazo. En caso de lle- varse a cabo se tomarán muestras, (hisopados), de los exudados que hubiere para el estudio de ETS o búsqueda de semen y determinación de ADN, en he- chos recientes.
d) Examen de la zona anorrectal
Debe ser practicado con la víctima, (varón o mujer), en posición genupec- toral, también llamada “en plegaria mahometana”.
Algunos autores —Leo LENCIONI(103), cita a HOBSS y WYNNE— que aconse-
jan la práctica en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis y la cabeza sobre una almohada.
En la inspección del ano y zona perianal se tendrán en cuenta la posible observación de lesiones, (laceraciones, equimosis, contusiones), pérdida de sangre, supuración, dolor intenso, enco- presis y enfermedades por con- tagio venéreo en los casos de abuso reiterado.
Signo de Wilson Johnston fisura profunda de forma triangular con base sobre el margen anal. Toma- do de Kvitko (101).
En los atentados pederastas recientes, es de rigor el hallazgo de hipotonía y laxitud esfinteriana. El signo típico de la penetración violenta por vía anal es el desgarro, fisura o herida lacerante, extremadamente dolorosa, de forma triangular y base sobre el margen anal, que KVITKO describe con la denominación de “sig-
no de Wilson Johnston” (101).
El tacto rectal en los casos agu- dos está contraindicado, además de ser imposible de llevar a cabo por el dolor intenso que su intento despier- ta. El fuerte espasmo del esfínter, contracturado al adoptar una postu- ra antálgica, se opone también a la maniobra.
En los casos crónicos, cuando la cavidad anorectal adopta una forma de cono invertido y la dilatación ha convertido el canal en una cloaca, el tacto rec- tal puede practicarse sin dificultad. En el abuso sexual reiterado por vía anal se observan: borramiento de pliegues, fibrosis del margen cutáneo mucoso, dila- tación espontánea del orificio anal, permitiendo la visualización del conducto anorectal, (ano infundibular), incontinencia esfinteriana, fisuras crónicas y ci- catrices.
Frente a un presunto atentado pederástico seguido de muerte de la víctima, se tendrá especial prudencia en informar sobre el estado de dilatación anal, te- niendo en cuenta el fenómeno ca- davérico de relajación muscular que sobreviene a la fase de rigor Pederastia crónica borramiento de
pliegues ano infundibular dilatación espontánea(19)
Niño de 8 años abusado sexual- mente por otro menor de 18 con prácticas de pederastia crónica. Se observa lesión en forma de coli- flor perianal por condiloma plano. VDRL (+) confirmando que se tra- taba de sífilis. El motivo de la con- sulta médica obedeció a que el niño tenía dificultades para cami- nar(19).
mortis. La observación de condilomas venéreos, (figura precedente), se-
creciones purulentas, ulceraciones, fístulas, orientan hacia el diagnóstico de contagio de enfermedad de transmisión sexual.
En los casos de agresiones recientes un pequeño lavado con irrigación de solución fisiológica y luego hisopado rectal, puede mostrar la presencia de se- men, antígeno prostático específico y espermatozoides, si hubo eyaculación. Con obtención de material suficiente se investiga ADN para poder identificar al ofensor.