5.2 Experiments
6.2.4 Analysis
Peso 70 kg Talla 178 cm IMC 22,09 kg/m 2 (Normalidad) Peso habitual 80 kg
Pérdida de peso en dos meses 10 kg/12,5%
Pérdida de peso severa
Perímetro braquial 28,5 (Normalidad)
Pliegue tripcipital 7,4 (Normalidad)
Albúmina 3 g/dl
Parámetros bioquímicos Antropometría básica
VALORACIÓN DE LA INGESTA
Recuerdo de 24-72 horas, cuestionario de frecuencia de consumo y cuestionario psico-social.
Ingesta de 1.500-1.600 kcal/día. Rechazo de múltiples alimentos: carne, pescado, pan, vegetales crudos, frutas debido a la dificultad en su ingestión. Desorden en las tomas diurnas debido al trabajo y en las nocturnas ya que vive solo.
VALORACIÓN DE
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
Recomendaciones energéticas propuestas por la ESPEN: 30-35 kcal/kg peso/día. Para este paciente las recomendaciones son de 2.200-2.300 kcal/día. Se sugiere una dieta normocalórica y ligeramente hiperproteica.
Soporte nutricional de elección y riesgo de desnutrición con el tratamiento
El algoritmo de intervención nutricional en el paciente oncológico adulto con posibilidad de terapia oncológica ofrece el resultado de propor- cionar recomendaciones dietéticas específicas y suplementación para este paciente.
La Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente lo cataloga de moderadamente desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutrición.
PLANTEAMIENTO DIETÉTICO
Antes de comenzar el tratamiento
Incluir suplementación normocalórica con el fin de complementar las tomas orales. Habrá que calcular la diferencia entre la ingesta real y las recomendaciones y ésa será la cantidad de calorías que deberá aportar la suplementación: 500 kcal.
Se recomienda alimentación oral con textura modificada. Triturados con un elemento hidrocar- bonado, otro acuoso y otro proteico que pueden ser enriquecidos a base de clara de huevo, quesito, nata, aceite vegetal, etc. Usar batidos lácteos con frutas o cereales para aumentar su valor calórico e intentar reducir el volumen de las raciones concen-
Es preferible evitar los alimentos enteros, duros y secos que empeoran la disfagia y odinofagia.
Durante su jornada laboral realiza las comidas en el restaurante. La toma de suplementación se deja, especialmente, para las noches ya que no tiene posibilidad de cocinar en la pensión y no tiene ganas ni fuerzas para hacerlo.
Durante las cuatro primeras semanas de radioterapia y quimioterapia
A lo largo de todo este tiempo el paciente presenta diferentes efectos secundarios que hay que valorar para adecuar la alimentación a su situación. Los más importantes son: anorexia, vómitos, mucositis con dolor importante que conllevan a una pérdida de peso de 6 kg por lo que su peso al final de este período es de 64 kg con un IMC de 20,19. Respecto a la bioquímica, algunos valores están afectados: albúmina (2,9 g/dl) y transferrina (195 mg/dl).
Ante esta situación, a los consejos previos al trata- miento, hay que añadir el hecho de evitar alimentos con textura demasiado líquida que empeoran los vómitos. Procurar no usar temperaturas muy elevadas. Los alimentos fríos o frescos se toleran mejor y también los poco condimentados, por lo que hay que favorecer técnicas culinarias suaves y sin mucha grasa.
Asimismo es necesario tener en cuenta que, aunque se tomen los alimentos en forma de puré, éstos deben ser cocinados de forma variada antes de triturarse, con el fin de hacerlos más apetecibles, pero sin añadir ingredientes picantes con olores o sabores penetrantes, ya que al triturarlos el olor y sabor se concentran. Además los triturados habrán de estar tamizados para evitar cualquier tipo de fricción en la zona que agrave la mucositis. Resulta recomendable comer en lugares que no tengan excesivo olor a comida, procurar no prepararse uno mismo los platos y comer cuando se sienta apetito, sin tener en cuenta los horarios establecidos y cuando las náuseas y vómitos remitan.
La cantidad de suplementacion enteral por vía oral deberá ajustarse para compensar las deficiencias en la alimentación tradicional hasta constituir, casi totalmente, la única alimentación a tomar. Durante la cuarta semana de tratamiento, la suplementación puede alcanzar unas 1.700 kcal, ya que la ingesta tradicional ronda las 600 kcal.
Asimismo la textura del suplemento también variará dependiendo de si se busca uno sólido con textura pudding o miel con el fin de mejorar los vómitos o un suplemento líquido para la mucositis intensa. Hasta esta semana existe una total negativa por parte del paciente para colocar una alimentación enteral mediante una sonda u ostomía.
Durante la quinta semana de radioterapia y quimioterapia
El paciente presenta vómitos, diarrea, disfagia total a sólidos y líquidos, de modo que la ingesta oral es nula. Además continúa perdiendo peso (2 kg), con lo que el peso actual es de 62 kg y, además, el IMC es 19,5 kg/m2y la albúmina es 2,9 g/dl.
Se indica dieta oral absoluta y yeyunostomía con nutrición oligomérica normoproteica, con un aporte de 2.200-2.300 kcal/día y ritmo de infusión continuo. El motivo de la elección de una fórmula oligomérica normoproteica es la colocación de la ostomía en yeyuno, porción de intestino donde ya ha sido realizada la mayor parte de la digestión y donde es importante evitar una elevada osmoloridad de la mezcla para evitar la mala tolerancia de la misma.
Durante las tres semanas de descanso previas a la cirugía
Durante este período, el paciente mejora la disfagia y su estado general. También aumenta el apetito por lo que toma alimentos líquidos y tritu- rados por vía oral con un contenido calórico de 1.200 kcal y aumenta 3 kg durante estas semanas. Se mantiene la alimentación enteral, pero se cambia por una fórmula inmunomoduladora en previsión de la cirugía posterior.
Tras la cirugía digestiva
Al paciente se le practica una esofaguectomía vía torácica con linfadenectomía. En el postoperatorio presenta una fístula a nivel de la anastomosis cervical, motivo por el que ha de estar con dieta oral absoluta y pierde 3 kg de peso. Peso actual: 62 kg.
El paciente permanece con alimentación paren- teral a través de la vía central hasta que comienzan a aparecer ruidos intestinales. A continuación se le pasan 500 ml de suero glucosalino.
Como la tolerancia es buena, se comienza con la alimentación enteral a través de la yeyunostomía. El primer día se pasan 500 ml de alimentación enteral oligomérica. Se aumenta la alimentación gradual- mente hasta alcanzar los 1.500 ml/día. No se aumenta más la fórmula para evitar problemas con la alta osmolaridad. Permanece con esta alimen- tación hasta el cierre de la fístula. Tras esto, y una vez cerrada la fístula, se comienza la tolerancia por boca a través de una dieta líquida y fraccionada.
Al día siguiente se pauta una dieta semilíquida que consta de purés y postres y se reduce el aporte de enteral a 1.000 ml/día. Al día siguiente, tercero desde el inicio de alimentación oral, se le pasa dieta triturada y se reduce de nuevo la alimentación a través de la yeyunostomía. Refiere reflujo con sensación de saciedad precoz por lo que la dieta será fraccionada en 7 tomas/día de muy pequeño volumen. Además es recomendable tomar los líquidos fuera de las comidas y en pequeñas canti- dades. El paciente ha de incorporarse para las comidas y mantenerse así hasta al menos 30 minutos después.
Después de tres días con dieta triturada y tras valorar y asegurarse de que la alimentación oral es buena, indolora y suficiente, se suspende la alimen- tación enteral. Como complemento a la dieta tradi- cional se incorpora suplementación.
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES
Al alta hospitalaria
El peso actual del paciente es de 65 kg.
Toma purés tamizados por boca, derivados lácteos y alimentos triturados en general. Su ingesta oral aproximada es de 2.000 kcal/día.
Evitar alimentos ácidos, picantes y excesiva condimentación. Hacer al menos 6 tomas muy pequeñas, que pueden ser incluso más y comer en platos de postre. Tomar primer y segundo plato en un único triturado con el fin de concentrar cantidad y poder reducir los volúmenes servidos. Utilizar la suplementación natural (huevo, lácteos, grasas, carne, aceites de pescado y vegetales) o módulos proteicos o grasos.
A las tres semanas del alta hospitalaria
La ingesta oral es bastante buena pero se cansa de la poca variedad en la alimentación. Al realizar una valoración de su ingesta se comprueba que toma con la alimentación tradicional más de 1.800 kcal/día y que continúa tomando los suplementos orales.
Se incorpora a su dieta algún plato entero muy blando: pescado horno, vapor, papillote siempre sin espinas o tortilla de un huevo con quesito o jamón cocido o pasta bien cocida con salsa.
Todos los alimentos enteros deberán ser muy jugosos o incluso mezclados con salsas (bechamel, mayonesas, tomate) o rebozados con el fin de facilitar la lubricación del producto.
CONCLUSIONES
• Una correcta, rápida y eficaz intervención dietética en pacientes con cáncer de esófago es funda- mental para evitar la desnutrición y mantener el mejor estado posible de salud ya que, tanto la enfermedad como los tratamientos aplicados, son muy agresivos e interfieren de forma determinante en la capacidad para alimentarse.
• Es obligatoria la valoración nutricional periódica con el fin de ajustar las diferentes formas de alimentación a las necesidades, características y evolución patológica del paciente. Algo tan sencillo y barato de obtener como el peso y la talla constituye una herramienta muy útil para esta valoración.
• Resulta fundamental empatizar con el paciente y conocer su entorno para poder adaptar con éxito el tratamiento.
• La calidad de vida del paciente mejora notable- mente con la intervención nutricional semanal. De este modo ha podido mantener su actividad durante más tiempo; no ha sido necesario su ingreso hospitalario y ha mejorado su estado anímico.