Newtown, PA 18940
Si usted presta su consentimiento por escrito, el proveedor puede presentar un queja por usted.
NOTA: Si su proveedor presenta una queja por usted, usted no puede presentar una queja aparte por su cuenta.
¿Qué sucede después de que presente una queja de primer nivel?
Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su queja. La carta le informará acerca del proceso para presentación de quejas de primer nivel. Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que
tengamos acerca de su queja. También puede enviar a Magellan cualquier información que pueda ayudar con su queja.
Si desea que lo incluyan en la revisión de quejas de primer nivel, debe llamarnos en el término de 10 días a partir de la fecha de la carta en la que le informamos que recibimos su queja. Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono. No tiene obligación de asistir si no desea hacerlo. El hecho de que usted no asista no afectará nuestra decisión.
Un comité compuesto de uno o más miembros del personal de Magellan, 42
incluido un médico o psicólogo con licencia que no hayan estado
involucrados en la cuestión por la que usted presentó su queja, tomarán una decisión acerca de su queja de primer nivel. Su queja se decidirá en el término de 30 días a partir de la fecha en la que la hayamos recibido.
Se le enviará una carta por correo a usted, a más tardar, cinco días hábiles después de que Magellan tome la decisión. Esta carta le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo presentar una queja de segundo nivel si no está conforme con la decisión.
Qué hacer para continuar recibiendo servicios:
Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos y presenta una queja que se entrega personalmente o que está matasellada en el término de los 10 días de la fecha de la carta (aviso) en la que le informan que los servicios que ha estado recibiendo están siendo reducidos, modificados o interrumpidos, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión?
Si no está conforme con la decisión sobre la queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel ante Magellan.
¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel?
Debe presentar su queja de segundo nivel en el término de 45 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre la queja de primer nivel. Use la misma dirección o número de teléfono que usó para presentar su queja de primer nivel.
¿Qué sucede después de que presente una queja de segundo nivel?
Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su queja. La carta le informará acerca del proceso para presentación de quejas de segundo nivel. Puede pedir a Magellan que le permita ver cualquier información que tengamos acerca de su queja. También puede enviar a Magellan cualquier información que pueda ayudar con su queja.
Puede asistir a una reunión del comité de quejas de segundo nivel o participar por teléfono. Según cuál sea el condado para el que es elegible, la revisión de segundo nivel será realizada por el Sistema de Salud Mental del condado de Bucks, por la Oficina de Salud Mental del condado de Delaware o por
Magellan/el Departamento de Salud Mental/Discapacidades del Desarrollo del condado de Montgomery. Se le informará por escrito una vez que se hayan programado la hora y el lugar de la revisión. El hecho de que usted no asista o participe no afectará la decisión.
El comité de revisión de quejas de segundo nivel estará compuesto de un representante del Sistema de Salud Mental del condado de Bucks, de la Oficina de Salud Mental del condado de Delaware o del Departamento de Salud Mental/Discapacidades del Desarrollo del condado de Montgomery, según cuál sea el condado para el que usted sea elegible; por un representante de Magellan y por un miembro de HealthChoices que haya recibido servicios de salud mental o el padre/la madre de un miembro que haya recibido servicios. Habrá un médico o psicólogo con licencia en el comité. Los miembros del comité no habrán estado involucrados anteriormente en la cuestión objeto de la queja. El comité tomará una decisión, a más tardar, 30 días después de la fecha en la que Magellan haya recibido su queja de segundo nivel.
Se le enviará una carta por correo a usted en el término de cinco días hábiles después de que el comité tome la decisión. Esta carta le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo solicitar una revisión externa de la queja si no está conforme con la decisión.
Qué hacer para continuar recibiendo servicios:
Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos, y presenta una queja de segundo nivel que se entrega personalmente o que está matasellada en el término de los 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre la queja de primer nivel, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si continúo estando disconforme con la decisión?
Si no está conforme con la decisión sobre la queja de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa de la queja.
Debe llamar a Magellan o enviar una carta para solicitar una revisión externa de la queja en el término de 15 días a partir de la fecha en la que haya recibido la carta con la decisión sobre la queja de segundo nivel. Use la misma dirección y número de teléfono que usó para presentar su queja de primer nivel. Luego, nosotros enviaremos su solicitud al Departamento de Salud.
El Departamento de Salud le notificará el nombre, la dirección y el número de teléfono del revisor de quejas externo. Usted también recibirá información
acerca del proceso de revisión externa.
Magellan le enviará el expediente de su queja al revisor. Usted puede proporcionar información adicional al revisor que ayude en la revisión externa de su queja, en el término de 15 días a partir del momento en el que presente la solicitud de revisión externa de la queja.
Usted recibirá una carta con la decisión en el término de 60 días a partir de la fecha en la que haya solicitado la revisión externa de la queja. En esta carta se le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión y qué puede hacer si no está conforme con la decisión.
Qué hacer para continuar recibiendo servicios:
Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos, y solicita una revisión externa de la queja que se entrega personalmente o que está matasellada en el término de 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre la queja de segundo nivel, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión.
Si necesita ayuda o tiene preguntas acerca de reclamos o quejas, puede llamar a Magellan al siguiente número de teléfono gratuito:
• Condado de Bucks: 1-877-769-9784 • Condado de Delaware: 1-888-207-2911 • Condado de Montgomery: 1-877-769-9782
También puede comunicarse con Ayuda Legal del Sudeste de Pennsylvania (Legal Aid of Southeastern Pennsylvania) llamando al 1-877-4295994 o con el Proyecto de Derecho de Salud de Pennsylvania (Pennsylvania Health Law Project) llamando al 1-800-274-3258.
¿Qué puedo hacer si mi salud se encuentra en riesgo inmediato?
Si su médico considera que los plazos habituales para decidir su reclamo o queja serían perjudiciales para su salud, su médico o usted pueden llamar a Magellan y solicitar que se acelere su reclamo o queja. Usted tendrá que pedir a su médico que envíe una carta a Magellan por fax al número que se indica a continuación, en la que explique la manera en la que el plazo habitual de 30 días para tomar una decisión sobre su reclamo o queja sería perjudicial para su salud.
Número de fax de Magellan: 1-866-667-7744
Si su médico no envía esta carta por fax a Magellan, su reclamo o queja se decidirá dentro de los plazos habituales.
Reclamo acelerado
El reclamo acelerado será decidido por un médico que no haya estado involucrado en la cuestión objeto del reclamo.
Magellan lo llamará en el término de tres días hábiles de la fecha en la que recibamos su solicitud de revisión de reclamo acelerada (más rápida) para comunicarle la decisión. Usted también recibirá una carta en la que se le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión y cómo solicitar una revisión externa del reclamo si no está conforme con la decisión. Para obtener
información sobre cómo solicitar una revisión externa del reclamo, consulte la información precedente.
No se puede solicitar una decisión sobre un reclamo acelerada después de que se haya tomado una decisión sobre un reclamo de primer nivel acerca de la misma cuestión.
Queja acelerada y queja externa acelerada
Un comité compuesto de tres o más personas, incluidos un médico y al menos un miembro de Magellan, revisarán su queja. El médico decidirá su queja acelerada con ayuda de las demás personas del comité. Ningún miembro del comité habrá estado involucrado en la cuestión objeto de la queja.
Magellan lo llamará en el término de tres días hábiles de la fecha en la que recibamos su solicitud de revisión de queja acelerada (más rápida) para comunicarle la decisión. Usted también recibirá una carta en la que se le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo solicitar una revisión externa acelerada de la queja, si no está conforme con la decisión. Si usted desea solicitar una revisión externa acelerada de la queja por parte del Departamento de Salud, debe llamar a Magellan en el término de dos días hábiles a partir de la fecha en la que usted haya recibido la carta con la decisión sobre la queja acelerada. Magellan enviará su solicitud al Departamento de Salud en el término de 24 horas de haberla recibido.
• Condado de Bucks: 1-877-769-9784 • Condado de Delaware: 1-888-207-2911 • Condado de Montgomery: 1-877-769-9782
No se puede solicitar una decisión sobre la queja acelerada después de que se haya tomado una decisión sobre la queja de segundo nivel acerca de la misma cuestión.
¿Qué tipo de ayuda puedo recibir con los procesos para presentación de reclamos y quejas?
Si necesita ayuda para presentar su reclamo o queja, un miembro del personal de Magellan lo ayudará. Esta persona también puede asistirlo durante el proceso de presentación del reclamo o la queja. No tiene que pagar la ayuda de un miembro del personal. Este miembro del personal no habrá estado involucrado en ninguna decisión acerca de su reclamo o queja.
Usted también puede hacer que un miembro de su familia, un amigo, un abogado u otra persona lo ayuden a presentar su reclamo o queja. Esta persona también puede ayudarlo si usted decide que desea presentarse a la revisión del reclamo o la queja. Para recibir asistencia legal, puede comunicarse con Ayuda Legal del Sudeste de Pennsylvania llamando al 1-877-429-5994.
En cualquier momento durante el proceso de reclamo o queja, usted puede hacer que una persona conocida lo represente o actúe en su nombre. Si usted decide que alguien lo represente o actúe en su nombre, informe a Magellan por escrito el nombre de dicha persona y cómo podemos contactarla.
Usted o la persona que usted elija como representante podrán pedir a Magellan que les muestre cualquier información que tengamos acerca de su reclamo o queja.
Personas cuyo idioma principal no es el inglés
Si usted solicita servicios de intérprete de idioma, Magellan le proporcionará los servicios sin costo alguno.
Personas con discapacidades
En caso de ser necesario, Magellan les proporcionará a las personas con discapacidades la siguiente ayuda para presentar reclamos o quejas sin costo. Esta ayuda incluye:
• Proporcionar intérpretes de lenguaje de señas.
• Proporcionar la información presentada por Magellan en la revisión de un reclamo o una queja en un formato alternativo. Usted recibirá la versión en un formato alternativo antes de la revisión.
• Proporcionarle una persona que lo ayude a copiar y presentar información.
NOTA: En algunos casos, además de presentar un reclamo o una queja ante Magellan o en su lugar, usted puede solicitar una audiencia justa del Departamento de Bienestar Público.
Audiencias justas del Departamento de Bienestar Público
El algunos casos, usted puede solicitar que el Departamento de Bienestar Público lleve a cabo una audiencia porque usted está disconforme o no está de acuerdo con alguna acción u omisión de Magellan. Estas audiencias se denominan “audiencias justas”. Puede solicitar una audiencia justa al mismo tiempo que presenta un reclamo o una queja, o puede solicitar una audiencia justa después de la decisión sobre un reclamo o una queja de primer o segundo nivel.
¿Cómo solicito una audiencia justa?
Debe solicitar una audiencia justa por escrito y enviarla a: Department of Public Welfare
Office of Mental Health and Substance Abuse Services Division of Grievances and Appeals
Beechmont Building #32, 2nd Floor P.O. Box 2675
Harrisburg, PA 17105-2675
Su solicitud de una audiencia justa debe incluir la siguiente información: • El nombre del miembro.
• El número de Seguro Social y la fecha de nacimiento del miembro. • Un número de teléfono donde podamos ubicarlo durante el día. • Si desea tener la audiencia justa en forma personal o telefónica. • Cualquier carta que pueda haber recibido acerca de la cuestión en
relación con la cual solicita su audiencia justa.
¿Qué sucede después de que solicite una audiencia justa?
Recibirá una carta de la Oficina de Audiencias y Apelaciones (Bureau of Hearings and Appeals) del Departamento de Bienestar Público, en la que se indicará el lugar, la fecha y la hora de la audiencia. Recibirá esta carta, al menos, 10 días antes de la fecha de la audiencia.
Puede venir al lugar en el que se realizará la audiencia justa o participar por teléfono. Un miembro de su familia, un amigo, un abogado u otra persona pueden ayudarlo durante la audiencia justa.
Magellan también asistirá a su audiencia justa para explicar por qué tomamos la decisión o para explicar lo que sucedió.
Si usted lo solicita, Magellan debe brindarle (sin costo alguno) cualquier registro, informe y demás información que tengamos que sea relevante para la cuestión por la que usted solicitó la audiencia justa.
¿Cuándo se decidirá la audiencia justa?
Si solicita una audiencia justa después de la decisión sobre un reclamo o una queja de primer nivel, la audiencia justa se decidirá, a más tardar, 60 días después de que el Departamento de Bienestar Público reciba su solicitud. Si solicita una audiencia justa y no presentó un reclamo o una queja de primer nivel, o si solicita una audiencia justa después de la decisión sobre un reclamo o una queja de segundo nivel, la audiencia justa se decidirá en el término de 90 días a partir de la fecha en la que el Departamento de Bienestar Público reciba su solicitud.
Se le enviará una carta después de que se haya tomado la decisión. Esta carta le informará los motivos de la decisión. También le informará qué hacer si no está conforme con la decisión.
Qué hacer para continuar recibiendo servicios:
Si ha estado recibiendo servicios que están siendo reducidos, modificados o interrumpidos, y presenta una solicitud de audiencia justa que se entrega personalmente o que está matasellada en el término de 10 días de la fecha de la carta en la que le informan que sus servicios han sido reducidos, modificados o interrumpidos, o en la que le informan la decisión sobre su reclamo o queja de primer o segundo nivel, sus servicios continuarán hasta que se tome una decisión.
¿Qué puedo hacer si mi salud se encuentra en riesgo inmediato?
Si su médico considera que los plazos habituales para decidir su audiencia justa serían perjudiciales para su salud, usted, su médico o un psicólogo con licencia pueden llamar al Departamento de Bienestar Público al 1-877-356-5355 y solicitar que su audiencia justa se decida en forma más rápida. Esto se llama audiencia justa acelerada.
Usted tendrá que pedir a su médico que envíe por fax al 717-772-7827 una carta en la que explique por qué los plazos habituales para tomar una
decisión sobre su audiencia justa serían perjudiciales para su salud. Si su médico no envía una declaración por escrito, su médico puede declarar en la audiencia justa para explicar por qué sería perjudicial para su salud usar los plazos habituales para tomar una decisión sobre su audiencia justa.
La Oficina de Audiencias y Apelaciones se comunicará con usted para
programar la audiencia justa acelerada. La audiencia se realizará por teléfono en el término de tres días hábiles después de que usted solicite la audiencia justa. Si su médico no envía una declaración por escrito y no declara en la audiencia justa, la decisión de la audiencia justa no será acelerada. Se programará y se decidirá otra audiencia en el término de 90 días.
Si su médico envía una declaración por escrito o declara en la audiencia justa acelerada, la decisión se tomará en el término de 3 días hábiles a partir de la fecha en la que usted haya solicitado la audiencia justa acelerada.
Si necesita ayuda o tiene preguntas acerca de las audiencias justas, puede llamar a Ayuda Legal del Sudeste de Pennsylvania, al 1-877-429-5994; al Proyecto de Derecho de Salud de Pennsylvania, al 1-800-274-3258, o al número de teléfono gratuito de Magellan que se indica a continuación. NOTA: Para pedir ayuda o solicitar información más detallada acerca de los procesos de reclamos, quejas y audiencias justas, llame al:
•
Condado de Bucks
: 1-877-769-9784 • Condado de Delaware: 1-888-207-2911 • Condado de Montgomery: 1-877-769-9782Magellan le notificará con, al menos, 30 días de antelación a la fecha de entrada en vigencia de cualquier cambio en los procedimientos relacionados con las quejas y las audiencias justas.