BIBLIOGRAPHY

Figura 1

Sistema americano de estadios del cáncer de vejiga. Jewett- Strong- Marshall

Clasificación TNM:

Tumor primario (T).

- Tx: tumor primario no evaluado. - Ta: carcinoma papilar no invasivo. - Tis: cis.

- T1: tumor que invade conjuntivo subepitelial. - T2a: invasión músculo superficial.

- T2b: invasión músculo profundo. - T3a: invasión microscópica perivesical. - T3b: invasión macroscópica perivesical. - T4a: invasión de próstata, útero, o vagina. - T4b: invasión de pelvis y pared abdominal. Adenopatías regionales (N)

- Nx: no evaluado. - N0: ausencia.

- N1: metástasis en un ganglio menor de 2 cms. en el diámetro mayor. - N2: metástasis en un ganglio >de 2 cms. y < de 5 cms. O en muchos < de

5 cms.

- N3: metástasis en un ganglio > de 5 cms. en su diámetro mayor. Metástasis a distancia (M)

- Mx: no investigadas. - M0: ausencia. - M1: positivas.

1. Procedimientos de estadificación:

i) Cistouretroscopia con resección o biopsia resección. Es el método standard. Los su- perficiales deben ser completamente extraídos. Los músculo-invasivos deben ser ade- cuadamente resecados. Biopsias adicionales se realizarán para detectar CIS. Llegando hasta la uretra prostática que podría ser utilizada en una diversión urinaria ortotópica. ii) Examen bimanual con anestesia. Para confirmar infiltración regional.

iii) Urograma excretor. Útil en la evaluación del compromiso del meato ureteral. El 4% de los tumores vesicales desarrollarán un CCT del árbol urinario superior.

iv) Rx de tórax o TC de tórax en T2. v) Perfil bioquímico.

vi) Centellograma óseo. En T2.

vii) TAC de abdomen y pelvis. Para identificar adenopatías y lesiones hepáticas. No es útil para determinar el nivel de penetración vesical.

viii) Resonancia magnética. Nos brinda la misma información que la TAC. El rol de la endorectal en la estadificación está en etapa de investigación.

ix) Certeza de la Estadificación. La subestadificación ocurre en el 40%, mientras la sobre- estadificación lo hace en el 50%. El punto más importante es identificar si existe infiltración muscular, aún en la pieza de cistectomía.

B. Tratamiento

1. Superficial:

i) Resección transuretral de tumor vesical. Es la terapia inicial standard. Incluye la esci- sión completa del tumor con el músculo subyacente. Debe completarse con biopsias randomizadas para detectar cis. La posibilidad de diseminación es discutida. La qui- mioterapia endovesical post RTU puede ser administrada tempranamente.

ii) Laser (Neodyn Yag). Tiene la ventaja del menor sangrado, menores molestias y destrucción de células evitando el implante, pero dificultando el estudio microscó- pico.

iii) Terapia intravesical. Generalmente en aplicaciones semanales. Disminuye las recu- rrencias hasta un 70%. No existen datos fehacientes sobre el papel de estos agentes en la reducción de la progresión de la enfermedad.

(1) Mitomicina. 40 mg semanales por 6-8 semanas. Reduce la recurrencia en el 30- 40%. Como efectos colaterales figuran: la irritación de la piel y la cistitis química. Es costoso.

(2) Adriamicina. Buenos resultados como profilaxis y como tratamiento definitivo. Pocos efectos colaterales. Reduce la recurrencia en porcentajes semejantes.

(3) Thiotepa. 30-60 mg. Produce mielosupresión en < 50% de los casos. Debe monitorearse el recuento hemático semanalmente, suspendiendo su adminis- tración con recuentos plaquetarios < 100.000 /mm3, o leucocitarios < 4000 / mm3. Poco utilizado actualmente.

(4) BCG. Afecta la respuesta inflamatoria e inmunológica vesical. Se desconoce el mecanismo íntimo de acción. Es muy efectivo en la reducción de la recurren- cia. Alcanza una respuesta completa en el CIS del 72%. Y reduce la progresión en los restantes CIS. Es administrada por un período de 6 semanas. Su repeti- ción mejora los resultados. El peor efecto colateral es la irritación vesical con síntomas en el 90% de los casos. Debe esterilizarse la orina evitando el uso de las quinolonas que reduce el efecto de la BCG. Pocos pacientes desarrollan BCGitis con síndrome febril. En este caso deberá completarse tratamiento con tuberculostáticos (Izoniazida, Rifampicina y Ethambutol). No debe administrar- se con infección o hematuria.

(5) Otros. El interferón y otras citoquinas han mostrado buenas respuestas, pero están en etapa investigativa.

iv) Monitoreo. No existen datos científicos que sugieran un determinado tipo de segui- miento. De manera razonable generalmente se realizan Cistoscopias y Citología cada 3 meses el primer año y cada 6 el segundo, reduciéndose su frecuencia con el pasaje de tiempo libre de enfermedad. En CIS debe ser más estricto durante más tiempo. El Urograma deberá realizarse de manera regular cada 6 meses.

2. Tumor músculo invasivo:

i) Cistectomía radical. Es el tratamiento standard. Incluye la extirpación en bloque de la vejiga, próstata, vesículas seminales y uretra proximal. Su indicación es la men- cionada pudiendo sumarse tumores de bajo estadío irresecables o multicéntricos, tumores de alto grado asociado con CIS, recurrencia muy rápida de tumores multi- focales y CIS luego de RTU y quimioterapia endovesical. También tumores de alto grado superficiales que recurren luego de dos cursos de BCG en menos de 1 año. Muchos de ellos tienen enfermedad músculo invasiva. La invasión del estroma pros- tático es ominosa. La uretrectomía está indicada en invasión prostática, o difusa en la vejiga o CIS prostático. En la mujer la exenteración incluye la vejiga, uretra, pared vaginal anterior, histerectomía y salpingectomía. Se extirpan en bloque los ganglios desde la bifurcación aórtica. Este procedimiento deberá completarse con derivación urinaria cutánea u ortotópica con intestino grueso o delgado. La mortali- dad operatoria alcanza el 3%. Las complicaciones postoperatorias alcanzan el 30%. Incluyen: infección de la herida, obstrucción intestinal, trombosis venosa profunda, lesiones rectales. Más tarde la producción de fístulas (5%), pielonefritis, estrecheces anastomóticas, deterioro renal y disfunción sexual eréctil.

ii) Cistectomía parcial. Debe ser empleada en lesiones circunscriptas del techo con 2 cms. de margen libre. También está indicada en tumores papilares intradiverticula- res. No debería sobreindicarse en la era actual de diversiones urinarias continentes. iii) Radioterapia. Con respuestas completas del 40%. La realizada en forma intersticial

puede ser de gran utilidad en casos seleccionados.

iv) RTU. Útil en pacientes con malas condiciones clínicas. El laser tiene su lugar. Un 30% de respuestas completas son alcanzadas cuando se le suma la terapia endovesical. v) Terapias combinadas. RTU, Platino y Radioterapia externa son empleadas en for-

ma combinada a la manera de salvatage vesical.

vii) El 50% de las lesiones músculo invasivas sufrirán mtt locales o a distancia. Ellas serán tratadas con un 50-70% de buenas respuestas, que serán completas en el 15%. Las drogas son el MVAC. El seguimiento con la p53 está siendo evaluado. viii) Tratamiento paliativo. La cirugía puede realizarse sin intento de cura en casos de

hemorragia.

3. Seguimiento después de la cistectomía. Se realizarán controles médicos con Rx simple de tórax, citología urinaria, laboratorio de rutina, cada 3 meses el primer año, cada 4 el segun- do y cada 6 posteriormente. Anualmente debe realizarse TAC, Urograma y control endos- cópico de la uretra. Puede ser necesario resecarla en caso de recurrencia.

IV. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA

A. Consideraciones generales

Es el cáncer más común en el varón y la segunda causa de muerte. La suma de APE más TR ha adelantado el momento del diagnóstico. La Biopsia Ecodirigida se ha transformado en el mejor método de diagnóstico proveyendo importante información en el planteo terapéutico. La elección se realiza sobre la base del grado, estadío, preferencia personal, edad y estado general. Actualmente las dos modalidades para el confinado son la cirugía radical y la radioterapia. En los casos avanza- dos la ablación hormonal es la indicación. En los casos refractarios la terapéutica está limitada.

B. Incidencia

Se esperan para la argentina 18.500 nuevos casos en 2012, con 3.080 muertes relacionadas con él. El uso del APE ha aumentado la incidencia con una disminución del 10% de las muertes.