Bone formation

J. Dalmau Serra

Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil La Fe. Valencia

El principal problema de debate hace referencia a las proteínas. Si la utilización de las FH es para tratamiento de la APLV parece lógico admi- nistrar las proteínas altamente hidrolizadas con el fin de evitar su capacidad sensibilizante; para ello deben estar constituidas como péptidos de muy bajo peso molecular. De acuerdo con los criterios europeos este peso mole- cular debía ser inferior a 5.000 daltons, mientras que el criterio del Comité de Nutrición de la AAP(12)_{es que debe ser inferior a 1.500 daltons ya que} así se cumplen mejor los criterios estandar de hipoalergenicidad y por tanto son más seguras. Sin embargo si las FH se utilizan en niños con patología digestiva grave (por ejemplo en APLV con manifestaciones digestivas de largo tiempo de evolución o en pacientes malnutridos afectos de síndrome de intestino corto) en los que puede haber menor actividad de enzimas pro- teolíticos y atrofia vellositaria, es recomendable que los péptidos estén cons- tituidos por cadenas entre 2 y 8 aminoácidos, lo que equivale a un peso molecular medio de 1.200 daltons, ya que estas cadenas peptídicas muy pequeñas pueden ser hidrolizadas por enzimas enterocitarios(11)_.

Actualmente se dispone de datos que abren nuevos interrogantes al uso de cadenas peptídicas muy cortas. Por un lado está demostrado que tetrapéptidos son capaces de desencadenar síntomas en niños alérgicos altamente sensibilizados(13)_{. Por otro lado, dependiendo de la forma y dosis} de administración de secuencias de aminoácidos se puede inducir a una respuesta de linfocitos Th 1 que producirían un efecto de inmunotoleran- cia(14)_.

Así pues, el tratamiento nutricional de APLV con FH no debe basarse exclusivamente en el peso molecular de sus péptidos, aunque la expe- riencia acumulada en los últimos años sigue demostrando que la gran mayo- ría de niños alérgicos pueden ser nutridos con FH cuyos péptidos tengan un peso molecular inferior a 1500 daltons, y que sólo los pacientes altamente sensibilizados pueden precisar dietas elementales (aminoácidos) para su alimentación.

La segunda conclusión respecto al peso molecular es que tampoco es un criterio exclusivo para el uso en la prevención de la APLV, ya que fór- mulas con pesos moleculares muy bajos pueden no inducir inmunotoleran- cia y por tanto no ser eficaces. Esto explicaría el por qué con diferentes fór- mulas altamente hidrolizadas se obtienen resultados diferentes en la prevención primaria de la APLV(15)_.

Otros factores a valorar de la composición de las FH son los hidratos de carbono. Cuando se utilizan en pacientes con problemas digestivos deben estar constituidos por dextrinomaltosa. Dependiendo de su dextrosa equivalente (grado de polimerización de las unidades de glucosa que for- man la dextrina), la dextrinomaltosa puede ser hidrolizada por la α-glucoa- milasa, enzima del microvilli presente en prematuros y en pacientes mal- nutridos, y que permite absorber polímeros de 4 unidades de glucosa (posiblemente de hasta 5 a 9 unidades). Por ello, las FH destinadas a nutrir pacientes con problemas nutricionales deberían tener un grado de dextrosa equivalente entre 20 y 30 para no precisar amilasas y disacaridasas para su digestión y absorción(11)_{. El riesgo de este tipo de FH es que pueden tener} alta osmolaridad que podría ocasionar diarrea osmótica.

Si el paciente al que se va a administrar FH no presenta problemas gas- trointestinales se le podría dar lactosa, la cual favorece la absorción de cal- cio cuando se la compara con la dextrinomaltosa. Sin embargo, si se admi- nistra a un paciente con APLV o para su prevención dicha lactosa debe estar libre de contaminación con proteínas lácticas(13)_.

Con respecto a los lípidos hay que recordar que las FH con alto con- tenido en MCT pueden tener efectos secundarios como cetosis y cetonuria, retención gástrica y distensión abdominal, interferencia con el metabolismo del DHA, y que a igual aporte calórico las fórmulas con mayor contenido en MCT vs LCT no aumentan la energía metabolizada y por tanto no hay mayor aumento de peso(11)_{. Aunque no existen recomendaciones específicas del} contenido en MCT para las FH, éstas sólo deberían contenerlos si se usan en niños con síndromes malabsortivos, y su cantidad probablemente debe- ría ser inferior al 40% del total lipídico.

En resumen, actualmente se acepta que las indicaciones de las FH son las siguientes(10,12,13)_:

• Tratamiento de la APLV. • Prevención de la APLV.

• Tratamiento de pacientes con diversos problemas digestivos: intole- rancia a PLV, síndrome de intestino corto, fibrosis quística, etc. • Malnutrición secundaria a diversas patologías (cardiopatías, proce-

sos oncológicos, etc.).

Si bien para alguna de estas indicaciones está bastante bien estable- cido la composición que deben tener las FH, para otras no. Esto es espe- cialmente importante en las FH destinadas a la prevención de APLV en cuya patogenia intervienen varios factores, y por lo que actualmente no se conoce cual puede ser la composición “ideal” para esta indicación, y cuya eficacia es limitada(16)_.

DIETAS ELEMENTALES

Son fórmulas a base de L-aminoácidos, dextrinomaltosa, aceites de maíz y MCT. Su capacidad sensibilizante es teóricamente nula. Sin embargo su alta osmolaridad, la falta de estudios a medio-largo plazo que docu- menten la tasa de absorción entre los diferentes aminoácidos, vitaminas y minerales, mal sabor y alto precio hace que su uso sea exclusivamente para pacientes en los que hayan fracasado las anteriores fórmulas alter- nativas y/o presenten malnutrición grave. Actualmente cada vez se publi- can más casos en los que la utilización de las FH o FS fracasan, por lo que es creciente el número de pacientes que precisan una dieta elemental. Des- graciadamente no existe un criterio que prediga qué lactante con hiper- sensibilidad inducida por LV o FS no responderá a DSE, por lo que actual- mente debe valorarse en cada paciente el uso de DE cuando existe intolerancia a múltiples fórmulas, especialmente si coexiste eczema y ente- ropatía.

FÓRMULAS ANTI-REGURGITACIÓN

A pesar de la enorme cantidad de publicaciones en los últimos años sobre el tratamiento nutricional del reflujo gastroesofágico, y en especial con las llamadas fórmulas antirreflujo, denominadas posteriormente como Fórmulas Antirregurgitaciones (F-AR) en la actualidad la única indicación aceptada es para determinados lactantes con desmedro causado por exce- siva pérdida de nutrientes asociadas a regurgitaciones, y sólo deben usa- das junto a otras medidas de tratamiento y bajo supervisión médica; no deben usarse indiscriminadamente en lactantes sanos regurgitadores que crecen adecuadamente(17)_.

El Comité de Nutrición de ESPGHAN sigue llamando la atención sobre su mal uso y abuso en su utilización en Europa(18)_{. De hecho, en EE.UU. ape-} nas se utilizan(12)_.

CONCLUSIONES

Las FE sirven para nutrir a lactantes enfermos o para prevenir enfer- medades (APLV, malnutrición). Tienen unas indicaciones precisas y sólo deben ser utilizadas bajo control del pediatra, el cual debe conocer su com- posición, indicarlas de acuerdo a ésta y a las características del lactante a la que va destinada, así como conocer los posibles efectos secundarios con el fin de detectarlos precozmente.

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RESUMEN

Los padres somos la única escuela de amor que tienen nuestros hijos. El afecto, el respeto, o por el contrario la distancia y resentimiento que los progenitores demuestran entre sí, la forma de tratar a sus hijos y de ense- ñarles a tratarse entre ellos, constituye la plataforma sobre la que se asienta el equilibrio emocional de los niños, la referencia a la que acuden cuando les llega el turno de amar a otro ser humano.

Pero no sólo el amor de los padres es esencial. También la incor- poración en el hogar de “cónyuges o parejas” diferentes de los progeni- tores biológicos, los hermanos o hermanastros, el orden de su nacimiento, la jerarquía, estructura y relaciones entre ellos, ejercen una influencia drástica en el desarrollo de la personalidad de los niños y configuran unas

bases que se mantendrán prácticamente inalterables el resto de sus vidas.

En esta conferencia se habla de amor y se da respuesta a las incóg- nitas que desde tiempo inmemorial se hace la humanidad:

• ¿En qué bases psicológicas se apoya la apasionante aventura de bus- car y encontrar pareja?

• ¿Qué claves permiten mantener una unión duradera?

• ¿Cómo influye los hermanos, o la falta de ellos, en el desarrollo de la personalidad?

Y, por último:

• ¿Qué consecuencias psicológicas acarrea el quebranto de la estruc- tura familiar?