Chapter 3: MEF2 factors regulate distinct gene programs in mammalian skeletal
3.6 Classification of cellular processes in MEF2 knockdown gene sets
Para la toma de decisiones sobre adecuación terapéu- tica en el paciente frágil se debería14,15:
• Conocer el grado de fragilidad y la calidad de vida previa percibida por el paciente, además de sus expectativas y deseos.
• Tener en cuenta el grado de reversibilidad de la situación que lleva a plantearse la adecuación de medidas terapéuticas.
• Plantear la estrategia y la posibilidad de no iniciar o retirar medidas de soporte vital. Estas cuestio- nes deben ser consensuadas con el equipo asis- tencial y con aquellos equipos implicados en el proceso terapéutico en un trabajo multidisciplinar (intensivistas, geriatras, internistas, etc.).
• Racionalizar las pruebas terapéuticas o diag- nósticas, sopesando el beneficio en función de si es factible o no el tratamiento de las diferen- tes posibilidades diagnósticas. Esto será más importante en caso de pruebas diagnósticas in- vasivas. Por ejemplo: realizar una TC abdomi- nal a un paciente en el que se ha descartado por completo la opción quirúrgica en una situación de final de vida resulta fútil y maleficiente para el paciente, ya que solo supondría incrementar su sufrimiento con el único objetivo de docu- mentar el caso.
• Incluir en la toma de decisiones, si así lo desea, al paciente o a sus representantes, en caso de que no se encontrase competente.
• Si hubiese discrepancias entre el médico y el paciente, prevalecerá el principio de autonomía además de su derecho según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente8, siempre que esté com- petente y correctamente informado. Si no lo es- tuviera, pero existiera un documento de voluntades
anticipadas, se seguirán las indicaciones pertinen-
tes con la participación del representante desig- nado si es el caso. En caso contrario, se acordará con la familia la estrategia terapéutica o de con- fort a seguir. A la hora de hacer partícipe a los representantes del paciente, en caso de decidir acotar o retirar las medidas de soporte vital, es importante no hacerles pensar que deben deci- dirlo todo, sino acompañarlos y darles soporte en un marco de “decisiones compartidas”. Esta- blecer una relación contractual y distanciada del paciente y la familia puede resultar cruel y, en cualquier caso, no exime de responsabilidad al médico sobre las decisiones que se deben tomar. • En caso de discrepancias importantes dentro del
equipo asistencial, o con la familia de un paciente que no sea competente, si no hay un documento de voluntades anticipadas y no se conoce median- te otros medios la voluntad del paciente, se debe posponer cualquier decisión (dentro de lo posi- ble) y consultar con el comité de ética asistencial. • Es importante adquirir habilidades comunicati-
vas con objeto de tomar decisiones verdadera- mente consensuadas con el equipo asistencial y el paciente.
CONCLUSIONES
La adecuación terapéutica forma parte de la práctica diaria de los cirujanos, especialmente cuando se tra- ta con pacientes frágiles y ancianos. Conocer las di- ficultades que entraña la toma de decisiones dentro de este marco y poder superarlas es imprescindible para que el proceso asistencial sea excelente. La mejor herramienta para enfrentarse a ellas es la deliberación y la toma de decisiones consensuadas en equipo y con el paciente, cosa que mejora con la adquisición de ha- bilidades comunicativas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Digni- dad de la Persona en el Proceso de la Muerte. BOJA 88 del 7 de mayo de 2010. Disponible en: https://www.juntadeandalucia. es/boja/2010/88/boletin.88.pdf
2. Los fines de la medicina. En: Cuadernos de Bioética. Barcelona: Fundació Victor Grífols i Lucas; 2005.
Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada
3. Beauchamp TL, Childress JF. Respect for autonomy, non-ma- leficence, beneficence, justice. En: Beauchamp TL, Childress JF, editors. Principles of biomedical ethics. 4th ed. New York:
Oxford University Press, 1994; p. 120-394.
4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics: Marking Its Fortieth Anniversary, AJOB. 2019;19(II):9-12. DOI: 10.1080/15265161.2019.1665402
5. Instrumento de Ratificación del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamen- tales, hecho en Roma el 4 de noviembre de 1950, y enmen- dado por los Protocolos adicionales números 3 y 5, de 6 de mayo de 1963 y 20 de enero de 1966 respectivamente. BOE 243 de 10 de octubre de 1979, pp. 23564-70. Disponible en. https://www.boe.es/boe/dias/1979/10/10/pdfs/A23564- 23570.pdf
6. Constitución Española. BOE 311, de 29 de diciembre de 1978. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/1978/ BOE-A-1978-31229-consolidado.pdf
7. Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina, Oviedo 4 de abril 1997. BOE num. 251 de 20 de octubre de 1999, p. 36825-30. Disponible en: https://www.boe.es/boe/ dias/1999/10/20/pdfs/A36825-36830.pdf
8. Ley 41/2002 del 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligacio- nes en Materia de información y Documentación clínica.
BOE de 15 noviembre 2002. Disponible en: https://www.boe. es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
9. Ley Orgánica 10/1995, 23 de noviembre, del Código Penal. BOE 281 de 24 de noviembre de 1995. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/1995/BOE-A- 1995-25444-consolidado.pdf
10. Cortina A. Ética Mínima. Madrid: Tecnos; 1986.
11. Townsend MC. Acute Surgical Emergencies in Patients at or Near End of Live. Ochsner J. 2011;11:338-41.
12. Cabré LL, Abizanda R, Baigorri F, Blanch L, Campos JM, Iriba- rren S, et al. Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Med Int. 2006;30:68-73.
13. Pawlik TM, Curley SA. Ethical issues in surgical palliative care: am I killing the patient by ‘‘letting him go’’? Surg Clin North Am. 2005 Apr;85(2):273-86, vii.
14. Monzón Marín JL, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, Cabré Pericas L, Iribarren Diarasam S, Martín Delgado MC, Martínez Urionabarrenetxea K, Grupo de bioética de la SEMI- CYUC. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(3):121-33.
15. Torres A. Bioética y práctica clínica: propuesta de una guía para la toma de decisiones de limitación del esfuerzo terapéu- tico. Rev Calidad Asistencial. 2005:20(7):391-5. DOI: 10.1016/ S1134-282X(05)70783-1