La deglución se divide en cuatro grandes fases, cada una de las cuales (frecuentemente más de una) puede estar afectada y originar un trastorno deglutorio.
3.1 Fase oral preparatoria
Es de control voluntario y su objetivo es la ingesta, masticación y la formación del bolo alimentario. La ingesta del bolo alimentario requiere el descenso de la mandíbula, la apertura de los labios y la depresión de la lengua, acciones que aumentan el volumen de la cavidad oral para acomodar el bolo ingerido. La masticación es un proceso necesario para adecuar el tamaño, la forma y la consistencia del bolo ingerido. Esta acción requiere un complejo y repetitivo movimiento mandibular y el molido de sólidos con los dientes, que son posicionados sobre sus superficies con la ayuda de las mejillas y la lengua. La lengua también ayuda a reducir los sólidos blandos o solubles aplastándolos contra las
estructuras óseas que rodean la cavidad oral y mezclándolos con los elementos líquidos del bolo ingerido. La saliva secretada también facilita la disolución y la lubricación del bolo sólido y contribuye al inicio del proceso químico de digestión por medio de la enzima α-amilasa, que cataliza la ruptura del almidón en maltosas, maltotriosas y dextrinas. Una vez el bolo está preparado adecuadamente, es posicionado en un receso de la parte posterior del dorso de la lengua para ser propulsado hacia la orofaringe [7].
3.2 Fase oral propulsora
Es también voluntaria y se caracteriza por la propulsión del bolo alimentario hacia la orofaringe por parte de la lengua. Al inicio de la fase oral propulsora, la parte anterior de la lengua se pone en contacto con el paladar duro ubicando el bolo en la parte posterior de la cavidad oral. A su vez, la parte posterior de la lengua está en contacto con el paladar blando, formando el sello glosopalatino y evitando la caída prematura del bolo hacia la faringe. Al iniciar la propulsión, la lengua presiona contra el paladar duro generando una onda de presión en dirección antero-posterior que propulsa el bolo hacia la orofaringe al mismo tiempo que el paladar blando se eleva para abrir el sello glosopalatino y cerrar la nasofaringe. La fase oral se puede considerar finalizada cuando la cola del bolo entra en la orofaringe, momento en el que la parte posterior del dorso de la lengua vuelve a cerrar el sello glosopalatino con el paladar blando para prevenir el escape retrógrado del bolo hacia la cavidad oral [7].
3.3 Fase faríngea
Es involuntaria y comprende el período desde que la cabeza del bolo entra en la cavidad faríngea hasta que la cola del bolo sale del esfínter esofágico superior y este se cierra. Habitualmente
la fase faríngea se produce como continuación de la fase oral, sin embargo, la fase faríngea se puede activar sin necesidad de la fase oral en respuesta a estímulos faríngeos.
La fase faríngea comprende la respuesta motora oro-faríngea, la cual se caracteriza por una serie de acontecimientos que permiten pasar de una configuración respiratoria (aquella en la cual la nasofaringe, la orofaringe, la laringe y el resto de la vía respiratoria forman un canal continuo por el que circula el flujo de aire) a una de digestiva (que comunica la boca, la orofaringe, la laringofaringe y el esófago), mantener la configuración digestiva durante el tránsito del bolo alimentario por la faringe y finalmente volver a la configuración respiratoria. El tránsito entre estas configuraciones se produce gracias a la apertura y al cierre coordinado del sello glosopalatino, el sello velo- faríngeo, el vestíbulo laríngeo y el UES [8;9]. Inmediatamente después de la apertura del cierre glosopalatino y por tanto de la entrada del bolo en la orofaringe, el paladar blando se eleva y la pared posterior de la faringe se mueve medialmente para entrar en contacto y formar el sello velo-faríngeo
que cierra la nasofaringe para evitar la regurgitación nasal del bolo. Seguidamente, y a medida que el bolo va avanzando por la faringe se producen una serie de acontecimientos destinados a proteger la vía respiratoria: por un lado, se produce la adducción de las cuerdas vocales y de los aritenoides que sellan la vía respiratoria; los aritenoides, además, se mueven hasta contactar la base de la epiglotis y se produce la retroflexión de la epiglotis como consecuencia de la presión pasiva por parte de la base de la lengua y la contracción activa de los músculos ariepiglóticos, que acaba de cerrar el vestíbulo laríngeo y desvía el bolo alimentario fuera de la entrada de la laringe. Por otro lado, los músculos suprahioideos y los músculos longitudinales de la laringe, mueven el hioides y la laringe hacia arriba y anteriormente, de forma que posicionan la entrada de la laringe bajo la base de la lengua, fuera de la zona de paso del bolo alimentario. Esta acción ayuda también al acortamiento y expansión del espacio hipofaríngeo y a la abertura del UES, que a su vez también se eleva unos 2 - 2,5 centímetros, facilitando el paso del bolo hacia el esófago [10] (Figura 6).
Figura 6: Vistas laterales de la cabeza y el cuello mostrando la progresión del bolo por la cavidad oral y la faringe. Adaptado de: Logemann JA (2010) [11].
La contracción secuencial de los tres músculos constrictores faríngeos se ha postulado como la fuerza motriz que impulsa el bolo hacia el esófago. Sin embargo, la evidencia de que la cabeza del bolo se mueve más rápido que la onda de contracción faríngea sugiere que la energía cinética aplicada al bolo al ser propulsado de la boca a la orofaringe por la lengua es suficiente para llevarlo a través de la faringe, mientras que los constrictores faríngeos podrían tener la principal función de realizar un efecto de barrido y aclaramiento del bolo [12;13]. Se ha evaluado la sincronización de los principales parámetros de la respuesta motora orofaríngea y se ha puesto de manifiesto que en individuos jóvenes y sanos el cierre del vestíbulo laríngeo (tomando como tiempo 0 la apertura del sello glosopalatino) se produce antes de los 160 ms, la apertura del UES se produce antes de los 200 ms y la duración total de la deglución es inferior a 750 ms [8].
3.4 Fase esofágica
Se inicia con la apertura del UES y continúa con la peristalsis esofágica. En la apertura del UES intervienen cuatro mecanismos principales: a) la interrupción del tono vagal sobre el músculo cricofaríngeo, lo que permite la desaparición de la contracción muscular de origen central que lo mantiene cerrado; b) la tracción sobre la cara anterior del esfínter causada por la contracción de la musculatura supra-hioidea; c) la presión sobre el esfínter ejercida por el bolo alimentario, la magnitud de la cual depende de la fuerza de propulsión lingual, y d) la distensibilidad del esfínter que permite su relajación completa, con bajas presiones residuales y escasa resistencia durante el paso del bolo [5].