Comparison between Hyperledger and Ethereum in the educational context

Recomendaciones

6. Si el paciente con enfermedad reumática requiere: seguimiento en consulta externa, cuidados personales en casa u hospitalización, el paciente y el reumatólogo deben apegarse a los protocolos locales de control y prevención de COVID-19, incluido el uso de equipo de protección personal.

7. Los pacientes con enfermedad reumática sin síntomas sugestivos de COVID-19 pero que hayan tenido contacto con pacientes positivos para infección por SARS-CoV-2, deben ser evaluados con prueba para corroborar o descartar enfermedad por COVID-19.

8. Si un paciente con enfermedad reumática y síntomas sugestivos de COVID-19, se encuentra bajo tratamiento con esteroides, éstos no se suspenden.

9. Si un paciente con enfermedad reumática experimenta síntomas leves (síntomas de resfriado común como dolor de garganta, escurrimiento nasal, anosmia o alteraciones del gusto, fatiga mialgias, artralgias sin inflamación, anorexia, diarrea y temperatura menor de 38°C) de COVID- 19, puede ser sujeto de cambios en las dosis de su FARME dependiendo del caso.

10. Pacientes con enfermedad reumática con síntomas iniciales leves de COVID-19 que después empeoraran (fiebre que ya alcanza más de 38°C, dificultad respiratoria, taquipnea documentada, hipoxia o cianosis), deben buscar en forma inmediata evaluación por experto: neumólogo, infectólogo o internista, dependiendo del entorno local.

11. Los pacientes con enfermedad reumática que sean ingresados a hospital por cuadros evidentes de COVID-19 (fiebre mayor de 38°C desde el inicio, dificultad respiratoria desde el inicio, taquipnea, hipoxia o cianosis desde el inicio), deben seguir el protocolo local de manejo de pacientes con COVID-19.

12. Pacientes con enfermedad reumática sin síntomas de COVID-19, deben actualizar sus esquemas de vacunación de acuerdo con las recomendaciones de EULAR para vacunación en pacientes con enfermedad reumática, particularmente priorizando la cobertura contra neumococo e influenza.

13. En pacientes con enfermedad reumática con tratamiento con ciclofosfamida o esteroides, se recomienda considerar inicio de tratamiento profiláctico contra neumonía por Pneumocystis Jiroveci.

En realidad, existen datos muy limitados acerca de la tasa de infección así como del curso de la enfermedad en pacientes con enfermedad reumática. Y casi no existe información enfocada en población pediátrica. Derivado en parte probablemente a la menor casuística de estas enfermedades en dicha población. En este sentido, una de las autoridades internacionales, el grupo PRINTO (organización de ensayos internacionales de reumatología pediátrica), en su página de internet publicó las siguientes recomendaciones de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PReS) dirigidas

a los padres de los pacientes pediátricos con enfermedad reumática (https://www.printo.it/pediatric-

rheumatology/MX/intro):

1. Manténgase actualizado y siga las recomendaciones de su Ministerio de Salud o sus Autoridades Sanitarias.

2. Asegúrese de seguir en forma meticulosa las recomendaciones de higiene. Por favor recuerde que el nuevo coronavirus puede permanecer viable en muchas superficies por horas o días: perillas de puertas, agarraderas, interruptores de luz, teléfonos móviles, teclados de computadora, controles remotos, llaves, botones de elevadores, sanitarios, lavabos, mesas, sillas, etc.

3. Al momento, los niños con enfermedad reumática bajo tratamiento, deben continuar sus terapias en forma usual.

4. No suspenda sus tratamientos incluyendo metotrexato o biológicos sin consultar previamente a su reumatólogo. El hacerlo podría ocasionar una reactivación de la enfermedad reumática. 5. Si está usando esteroides, consulte a su reumatólogo para ajustarlos, no los suspenda.

6. Los pacientes en aislamiento o cuarentena sin síntomas, deben continuar sus terapias en forma habitual.

7. En caso de fiebre o sospecha de infección, siga las recomendaciones de sus autoridades de salud en relación al acceso a atención médica y la realización de la prueba para detección de infección por COVID-19. Mientras tanto, suspenda Metotrexato y en caso de biológicos, contacte a su reumatólogo para recomendaciones.

8. Si tiene una cita programada, corrobore la necesidad real de acudir a la misma o su diferimiento. 9. Para todas las personas, incluyendo pacientes pediátricos con enfermedad reumática, evite

salidas y las multitudes.

10. Deseamos su bienestar y el regreso pronto a la normalidad.

Por último, me gustaría señalar algunos extractos de la publicación de los doctores Ezgi Denzi Batu y Seza Özen: Implicaciones de COVID-19 en Reumatología Pediátrica (Rheumatol Int. 2020 Jun 4 : 1–

21.), ya que es uno de los pocos artículos enfocados en este grupo de pacientes. Ellos realizaron una revisión sistemática de la literatura enfocados en publicaciones que describieran casos de pacientes con COVID-19 que además padecieran enfermedad reumática. El objetivo de la revisión fue proveer un panorama del COVID-19 desde la perspectiva del reumatólogo pediatra: los aspectos de la infección que semejan enfermedad reumática, las posibles razones por las que los niños se ven menos afectados, el papel de otras vacunas como medio de prevención de la infección por COVID-19, la posición de los pacientes con enfermedad reumática en la pandemia y el manejo de pacientes con COVID-19 utilizando medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades reumáticas. En su revisión encontraron 17 artículos involucrando 231 pacientes, pero solamente encontraron 1 caso de un paciente pediátrico, lo que confirma la poca frecuencia descrita a la fecha de pacientes en este contexto.

Dentro de la revisión, tratan de resolver algunos cuestionamientos hasta ahora sin respuesta como: 1.- ¿Por qué los pacientes pediátricos son menos afectados?

La razón exacta, en verdad se desconoce. Algunos factores que pudieran contribuir son: a) Los niños viajan menos.

b) Los niños no fuman y sus vías respiratorias están menos expuestas a contaminantes. c) Los niños no suelen padecer comorbilidades como: Diabetes o Hipertensión.

d) El tracto respiratorio superior de los niños está usualmente colonizado por organismos que competirían con el virus SARS-CoV-2.

e) En niños, la respuesta inmune innata responde en forma más enérgica mientras que la inmunidad adaptativa es menos madura que en adultos. Lo anterior pudiera generar un aclaramiento más eficiente del virus y una respuesta adaptativa menos exagerada.

f) Los patrones de expresión de la Enzima convertidora de angiotensina 2 pudieran ser diferentes en niños que en adultos.

g) Finalmente, algunas vacunas pudieran generar un efecto protector.

En base a lo anterior, los autores mencionan que la combinación de factores pudiese brindar protección, sin embargo, los niños no son inmunes a COVID-19. Y un punto de mucho interés, probablemente más para colegas neonatólogos, es el hecho de que, a la fecha, no hay evidencia directa de contagio vertical aún que se han reportado casos de neonatos positivos hijos de madres con COVID-19. En este sentido, el autor Chen buscó la presencia del virus en líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y leche materna, sin encontrar la presencia del mismo.

2.- ¿Existen vacunas que protejan a los niños contra COVID-19?

Algunos autores han observado diferencias entre la severidad de los casos de niños en diferentes regiones y notaron diferencias en sus esquemas de vacunación. Desafortunadamente estos estudios muestran algunas deficiencias en su metodología por lo que no pueden considerarse concluyentes. En general las dos vacunas que se presumen podrían tener efecto protector son:

a) BCG: Los análisis epidemiológicos mostraron que la incidencia de COVID-19 y la tasa de mortalidad era significativamente menor en países que incluyen dicha vacuna en sus esquemas. Los posibles mecanismos podrían ser: inmunidad heteróloga (los linfocitos CD4 y CD8 de memoria podrían activarse por citocinas liberadas por un segundo agente infeccioso), esto debido a que se ha demostrado que la vacuna BCG puede inducir cambios en los genes que codifican para IL-6 y TNF, que genera una respuesta inmune innata más activa tras reestimulación, que podría incrementar el aclaramiento del virus; la otra vía podría ser a través de la activación de la vía del interferón gamma.

b) Triple Viral: El autor Bianchi demostró que una proporción de individuos ya no muestran anticuerpos IgG contra sarampión luego de 10 años después de la vacunación. Shanker sugiere una respuesta cruzada de los anticuerpos contra sarampión en los niños y por ello quizá se comporten más resistentes a la infección por COVID. Franklin demostró que los anticuerpos IgG contra rubeola incrementan en algunos casos de infección por SARS-CoV-2, lo que sugiere una homología estructural.

Las características principales de COVID-19, como leucopenia, trombocitopenia, miocarditis y neumonía intersticial, pueden observarse en enfermedades reumáticas como el Lupus o la Esclerosis Sistémica. Sin embargo, las características clínicas más significativas son las características dadas por la respuesta inflamatoria. Probablemente por ello comenzaron a utilizar nuestros medicamentos para tratamiento de la infección. El reumatólogo pediatra podría estar muy familiarizado con la enfermedad ya que comparte muchas características de enfermedades como: Lupus, AIJ y enfermedad de Kawasaki. Así mismo, su experiencia manejando el síndrome de activación de macrófagos, podría ser de utilidad.

Otra semejanza entre enfermedad reumática y COVID se puede evidenciar en las vasculitis donde se observa oclusión de vasos sanguíneos por inmunocomplejos, las lesiones cutáneas que en algunos casos son muy semejantes a las de las enfermedades reumáticas como Vasculitis por IgA o Poliarteritis Nodosa. Finalmente, el desarrollo de cuadros sugestivos de Enfermedad de Kawasaki o desarrollo de Enfermedad de Kawasaki después de infección por COVID.