Productos Afectados
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
6 meses.
87
EPCLUSA
Productos Afectados
EPCLUSA
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis
cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. La duración del tratamiento es determinada por las recomendaciones de etiquetado de la FDA o las recomendaciones de la AASLD
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien
Prescribe
Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas Duración de la
Cobertura
12 semanas.
88
EPIRUBICIN
HCL
Productos Afectados
epirubicin intravenous solution 200 mg/100 mlCriterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien
Prescribe
Hematólogo, Oncólogo.
Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario.
89
EPOGEN
Productos Afectados
EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión Hipertensión no controlada.
Información Médica Requerida
Para la anemia causada por enfermedad renal crónica: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dL y documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y ferritina superior o igual a 100 ng/mL. Para la anemia causada por quimioterapia: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dL. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dL-13 g/dL, el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se prevé una pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía programada, no cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL. Síndrome mielodisplásico: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dL y la eritropoyetina es inferior o igual a 500 mU/mL. Restricciones de Edad N/A
Restricciones para quien Prescribe
N/A
Duración de la Cobertura Hasta el final del año calendario.
90
ERBITUX
Productos Afectados
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A
Información Médica Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo. Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
91
ERGOLOID
Productos Afectados
ergoloid
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
Exclusión
Miembros con psicosis aguda y crónica. Información Médica
Requerida
N/A Restricciones de
Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: donepezil, galantamine o rivastigmine.
92
ERIVEDGE
Productos Afectados
ERIVEDGE
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
93
ERWINAZE
Productos Afectados
ERWINAZE
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para
quien Prescribe
Hematólogo, Oncólogo. Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
94
ESBRIET
Productos Afectados
ESBRIET
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Neumólogo. Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
95
ESTROGENS
Productos Afectados
estradiol oral estradiol transdermal patch weekly estropipate
jinteli
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG PREMARIN ORAL
PREMPRO
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad
Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los Criterio de AP.
Restricciones para quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio Profilaxis de la osteoporosis posmenopáusica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los
medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos:
alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. Atrofia vulvar y vaginal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Premarin Cream.
96
EXJADE
Productos Afectados
EXJADE
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe Hematólogo. Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
97
EXONDYS
Productos Afectados
EXONDYS 51
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión
N/A Información Médica
Requerida
Documentación de mutación confirmada del gen de la distrofia muscular de Duchenne susceptible al salto del exón 51
Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
98
FABRAZYME
Productos Afectados
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica
Requerida
N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para
quien Prescribe
N/A Duración de la
Cobertura
Hasta el final del año calendario.
99
FANAPT
Productos Afectados
FANAPT ORAL TABLET FANAPT ORAL TABLETS, DOSE PACK
Criterio de AP
Detalles del Criterio
Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de Exclusión N/A Información Médica Requerida N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones para quien Prescribe N/A Duración de la Cobertura
Hasta el final del año calendario.
Otro Criterio No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone.