Complementarities across MESH codes within neoplasms

A la hora de llevar a cabo una intervención cognitiva o neuropsicológica en personas con TCE es importante especificar desde un primer momento cuáles son los objetivos y la naturaleza de la intervención que pretende realizarse. Tal y como señalan Lubrini, Periáñez-Morales y Ríos-Lago (2009), hay una confusión terminológica de conceptos y definiciones, y una necesidad de diferenciar claramente entre

entrenamiento cognitivo, estimulación cognitiva y rehabilitación cognitiva, todos

ellos términos con componentes diferentes pero a menudo utilizados de forma indistinta como si se tratara de conceptos intercambiables, lo que ha enmascarado las diferencias entre las diferentes aproximaciones al tratamiento (Fortman, 2011).

Clare, Moniz Cook, Orrell y Spector (2003) trataron de remediar la situación por medio de una revisión bibliográfica que señalaba

las diferencias más importantes entre las tres aproximaciones. En primer lugar, el

entrenamiento cognitivo implica la práctica

repetida de tareas concretas pensadas para reflejar los procesos cognitivos subyacentes tales como la memoria y la atención (Frieri, 2010). El ingrediente principal es el trabajo repetitivo y la enseñanza explícita de tareas cognitivas, pudiendo ser presentadas en formato de lápiz y papel, o de forma computarizada, o bien de forma individual o grupal.

En segundo lugar, la estimulación cognitiva se refiere a todas esas actividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo global o cualquiera de sus procesos o componentes (por ejemplo, atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas o cálculo) ya sea de forma individual o en pacientes con algún tipo de lesión en el sistema nervioso central (Lubrini et al., 2009). De acuerdo con Frieri (2010), la estimulación cognitiva es una terapia basada en actividades que se basan en elementos eficaces de una serie de terapias, incluyendo la orientación a la realidad y la terapia de reminiscencia y se da en un entorno grupal, con énfasis en la estimulación cognitiva global, la interacción social y el aprendizaje implícito. Puede implicar actividades tales como escuchar música, cocinar pan o participar en un debate. Este método ha sido principalmente utilizado para personas con procesos degenerativos, dado que la investigación ha mostrado que la estimulación cognitiva global es más eficaz que los programas dirigidos a funciones cognitivas concretas, y de forma grupal con el fin de aumentar el funcionamiento cognitivo y social (Fortman, 2011). Por lo tanto, a veces no está del todo claro si los beneficios derivan principalmente, o al menos en parte, del aumento de la interacción social que tiene lugar en dichos grupos de estimulación.

En tercer lugar, la rehabilitación cognitiva es un enfoque individualizado que se construye sobre la base de las fortalezas del individuo y trabaja en la compensación de las áreas deficitarias con el fin de aumentar la capacidad del individuo para participar de forma más completa en las actividades de la vida diaria. De acuerdo con Hedge (2014), el término se ha intercambiado habitualmente, especialmente en la literatura anglosajona, con el de remediación cognitiva (en inglés,

cognitive remediation). Ésta ha sido definida

como una serie de procedimientos diseñados para proporcionar a los pacientes el repertorio de conductas necesario para resolver problemas o para realizar tareas que les resultan difíciles o imposibles debido a sus déficits cognitivos (es decir, estrategias de intervención expresamente usadas para mediar en el deterioro de la función cognitiva). En sentido técnico, la rehabilitación (que no la remediación) implica una serie amplia de intervenciones ofrecidas por un equipo multidisciplinar, dentro de las cuales estaría la remediación.

Asimismo, esta rehabilitación cognitiva es un componente de la rehabilitación neuropsicológica, un tipo de intervención

que va más allá de los objetivos del entrenamiento y estimulación cognitiva. Implica el reestablecimiento de la situación de los pacientes al nivel más alto que sea posible en términos de adaptación física, psicológica y social. Esto implica todos los medios necesarios para reducir el impacto de las condiciones discapacitantes y para permitir que los pacientes alcancen un nivel óptimo de integración social (World Health Organization, 2001). Más específicamente, en palabras de Robertson (Robertson, 1999, p. 704) tal y como recoge Fortman (2011), la rehabilitación cognitiva es el “uso

sistemático de la instrucción y la experiencia estructurada para manipular el funcionamiento de los sistemas cognitivos para mejorar la calidad o la cantidad del procesamiento cognitivo en un dominio concreto”.

De acuerdo con Marshall et al. (2012), la rehabilitación del deterioro cognitivo debe iniciarse si 1) el individuo manifiesta deterioro cognitivo persistente en la evaluación formal; 2) si es necesario el uso de estrategias compensatorias para facilitar la recuperación de las actividades funcionales y el trabajo; o 3) si entran en juego aspectos relacionados con la seguridad (posible daño a uno mismo o a los demás).

Clark-Wilson, Giles y Baxter (2014) clasifican los tratamientos de rehabilitación del TCE en 5 tipos, en función de la distancia de transferencia (desde la actividad a la vida cotidiana):

1) Aprendizaje de estrategias metacognitivas globales: busca mejorar la consciencia sobre los procesos cognitivos propios que se han deteriorado. Se enseña a los pacientes a usar estrategias compensatorias de orden superior (por ejemplo, a usar guiones internos para facilitar la resolución de problemas, toma de decisiones, funcionamiento ejecutivo y razonamiento). Se asume que, con el suficiente entrenamiento, los clientes serán capaces de generalizar la aplicación de estas estrategias compensatorias a situaciones novedosas. El foco central del tratamiento es enseñar la estrategia, mientras que las tareas reales usadas en el entrenamiento son secundarias. 2) Entrenamiento de estrategias

específicas del dominio: busca ayudar

al paciente a compensar una disfunción perceptual o cognitiva específica. El foco está en la estrategia más que en la tarea (desarrollar una rutina para hacer escaneo visual, usar una ayuda de memoria electrónica). La estrategia se aplica en tantos contextos diferentes como sea posible (por ejemplo, el entrenamiento en escaneo visual se puede enseñar para leer y para cruzar la calle).

3) Reentrenamiento cognitivo de la función: Se centra en un déficit cognitivo, pero la estrategia se enseña dentro de un ambiente contextual (por ejemplo, un simulador de conducción). Aunque el entrenamiento es específico del contexto, algunos autores proponen que puede darse generalización de habilidades y mejora del rendimiento en otras tareas, dependiendo del grado de solapamiento en las operaciones de procesamiento entre la tarea de entrenamiento y la tarea nueva (es decir, dependiendo de la distancia de transferencia a la vida cotidiana). 4) Entrenamiento específico en la tarea:

Se enseña una conducta funcional concreta y el terapeuta busca sortear los déficits cognitivos que dificultan el rendimiento proporcionando una rutina. No se asume nada sobre la generalización entre las diferentes actividades. Las habilidades entrenadas pueden tener o no efectos secundarios sobre otros aspectos del funcionamiento.

5) Modificación del ambiente y tecnologías asistivas: Las modificaciones del entorno y las simplificaciones están incluidas en la mayoría de acercamientos descritos arriba. Parte del proceso de intervención es simplificar las

demandas de la tarea, de modo que se puedan entrenar las habilidades y los apoyos se reduzcan según las habilidades van siendo aprendidas. Hay ayudas tecnológicas que han sido desarrolladas para facilitar el inicio de la tarea, poner citas y guiar en las tareas con el fin de sortear los deterioros de memoria (por ejemplo, aplicaciones para smartphones como

Neuropage). Estos sistemas de claves

pueden ser usados de forma permanente o como parte de la terapia y pueden ser redundantes una vez que el cliente va interiorizando la rutina. Por su parte, Ptak, der Liden y Schnider (2010) extienden las estrategias de rehabilitación específica de la memoria a tres tipos diferentes:

1) Técnicas mnemónicas que buscan optimizar la codificación y la recuperación: las técnicas más frecuentemente usadas y mejor valoradas en la rehabilitación de la memoria pueden clasificarse como técnicas mnemónicas “internas” (verbales o de imagen) usadas para optimizar los procesos de codificación y recuperación. Éstas incluyen elaborar una historia para conectar las palabras que uno tiene que recordar, construir un acrónimo o hacer rimas. Además, tratar de encontrar la primera letra es una clave simple que facilita el recuerdo de información específica (normalmente, nombres). Sin embargo, la desventaja de tales técnicas mnemónicas es que sólo pueden ser usadas para material específico (por ejemplo, listas de la compra) y en situaciones muy concretas (por ejemplo, cuando no hay recordatorios escritos disponibles). En consecuencia, incluso los estudiantes no emplean a

menudo estas técnicas mnemónicas espontáneamente. Al entrenar con este tipo de técnicas, hay que tener en cuenta las preferencias individuales del paciente y centrarse en el material que será útil en su vida cotidiana, así como facilitar la transferencia del programa de entrenamiento a situaciones de la vida real.

2) Enseñar a los pacientes amnésicos nuevos conocimiento factual o procedimental por medio de técnicas que se considera que explotan las habilidades de memoria separadas. Entre las técnicas utilizadas para promover nuevos aprendizajes hallamos las siguientes:

a. Recuperación espaciada: Se trata de una técnica que promueve recordar la información en intervalos de retención cada vez más largos. Se basa en la observación de que la práctica masiva es menos eficiente como estrategia de aprendizaje que la práctica distribuida (Sumowski et al., 2010). La recuperación espaciada facilita la adquisición de nueva información con independencia de su modalidad y por lo tanto no está reservada para la terapia de memoria solamente, sino que puede aplicarse en otras funciones cognitivas y también en tipos de memoria tan específicos como la memoria prospectiva. En ocasiones, los pacientes son capaces de dar la respuesta correcta sin recordar cómo se les ha presentado la información que debían recordar, lo que sugiere que esta técnica sucede sin esfuerzo cognitivo y puede atribuirse a procesos implícitos de memoria.

b. Claves que se desvanecen: implica dar a los sujetos una clave (por

ejemplo, las tres primeras letras de una palabra); durante los ensayos de aprendizaje, las claves se van retirando hasta que el paciente puede finalmente responder en ausencia de claves. c. Aprendizaje sin error: Middleton y Schwartz (2012) destacan que el aprendizaje sin error se desarrolló originalmente para pacientes con amnesia anterógrada grave que estaban en situación de riesgo de aprender con errores. En el típico aprendizaje sin errores, la información objetivo se presenta al participante para que la estudie o la reproduzca inmediatamente, un método que evita que los participantes intenten recuperar la información objetivo de la memoria a largo plazo. A pesar de la cantidad de investigación existente, los principios sobre la eficacia del aprendizaje sin error y sin esfuerzo siguen siendo cuestión de debate, dado que muchos estudios se centran en tareas experimentales (por ejemplo, aprenderse una lista de palabras) en vez de en tareas funcionales y miden el resultado en intervalos cortos (Sohlberg & Mateer, 2001). No obstante, la mayor parte de los estudios que incluyen pacientes con deterioro de memoria grave muestran que el aprendizaje sin error mejora de forma significativa el aprendizaje del material verbal, como por ejemplo los nombres de personas. La evidencia de aprendizaje es particularmente fuerte cuando se establece una correspondencia cercana entre el formato de los ítems aprendidos y el de los ítems de prueba, así como entre las claves contextuales en que tuvo lugar el aprendizaje y las claves presentes en el momento del recuerdo. Esto sugiere que la

adquisición de nueva información se basa en el aprendizaje implícito de nuevas asociaciones más que en la memoria explícita.

3) Compensar los déficits de memoria con ayudas de memoria y manejo de la conducta. El objetivo primario de la terapia de la memoria es hacer a los pacientes tan independientes como sea posible en AVD. La rehabilitación ecológica no sólo se centra en la adquisición de conocimiento específico, sino también en la memoria prospectiva, es decir, en la capacidad de recordar algo que hay que hacer en el futuro (Fish, Mandly, & Wilson, 2009). El entrenamiento sistemático en el uso de ayudas externas de memoria es la estrategia más frecuente y potencialmente la más beneficiosa para compensar los fallos de memoria prospectiva. Sin embargo, aprender a usar ayudas externas puede resultar difícil para los pacientes con deterioro de memoria porque usar una ayuda de ese tipo es en sí mismo una tarea de memoria (Sohlberg & Mateer, 2001). Los pacientes que olvidan lo que han olvidado en el pasado con frecuencia fallan a la hora de anticipar lo que podrían olvidar en el futuro. Es difícil salvo excepciones que los pacientes desarrollen sistemas de anotaciones más o menos sofisticados sin ayuda del terapeuta. En suma, las claves externas no son una mera compensación para fallos de memoria, sino que impulsan el desarrollo de hábitos para tareas concretas, lo que puede conducir a un aumento de la confianza a la hora de enfrentarse a tareas de memoria, mayor independencia del paciente y menor esfuerzo por parte del cuidador.