Conclusion

Las células neoplásicas tienen un metabolismo alterado comparándolas con las células normales. Utilizan más glucosa que la célula normal. El mecanismo subyacente y las razones que explican la elevación del metabolismo de la glucosa en el cáncer es multifactorial y no tan simple como puede parecer a simple vista. (Miles, 2008). Estos factores incluyen, componentes del tumor (su grado de diferenciación histológica) y alteraciones bioquímicas. La alta tasa de proliferación celular, la elevada síntesis de proteínas y DNA, requieren un aumento de la glucólisis que se revela en una alta captación de glucosa. Habitualmente la célula atípica tiene una sobre expresión de los elementos de transporte (GLUT-1, GLUT-3, GLUT-5) que juegan un roll en el indispensable aumento de captación de glucosa. También se evidencia una sobreproducción de la hexoquinasa que promueve la fosforilación de la glucosa, origina su “atrapamiento” en el citosol y constituye el primer paso en la cadena de la glucólisis. La capacidad glucolítica de un tumor, tiene habitualmente una relación lineal con su grado de malignidad.

La 18Fluor Deoxi Glucosa, comportándose de manera análoga a la glucosa, será captada en mayor proporción en las células tumorales que en las células normales; pero al no poder continuar con el ciclo de la glucólisis, ni poder recorrer el camino inverso desfosforilándose, quedará atrapada en el citoplasma de la célula neoplásica. Su marcación con 18F, permitirá su detección con el PET. Su nivel de captación será un índice del grado de malignidad. La sensibilidad del método y la alta especificidad permitirán monitorear la enfermedad oncológica en todos sus estadios, así como evaluar la respuesta a los tratamientos instaurados.

CAPÍTULO 7

PARTICULARIDADESDELABIODISTRIBUCIÓNDELA

_FDGY

LOSPROTOCOLOSPARAOBTENERIMÁGENESENELPET

Queda claro entonces, que la 18Fluor Deoxi Glucosa tiende a concentrarse preponderantemente en las células neoplásicas como reflejo de la mayor demanda energética de las mismas; y queda atrapada en el citosol como

18

FDG-6-fosfato por no poder ingresar al ciclo de la glucólisis, ni formar glucógeno. Pero este no es el único principio que rige su distribución en los tejidos. La 18FDG no solo se acumula en forma predominante en las células malignas.

La biodistribución de la FDG dependerá también de diversos factores fisiológicos, como el nivel de glucosa en sangre, o el diferente requerimiento que puedan tener los distintos tejidos normales bajo ciertas condiciones. Es indispensable tenerlo en cuenta para poder lograr imágenes con una relación lesión/fondo que permitan realizar diagnósticos.

Es imprescindible medir la concentración plasmática de glucosa antes de inyectar la 18FDG. Altos niveles de glucemia, compiten con la FDG por los sitios de glucólisis aumentada. En los estudios PET realizados con el propósito de una detección oncológica, el ayuno de varias horas (4 a 6 hs.) es imprescindible para evitar la inhibición competitiva y para estandarizar y optimizar el procedimiento. En general se considera que una glucemia de hasta 1,30 gr/l es un valor aceptable para efectuar un estudio PET; de 1,30 hasta 2 gr/litro, es decisión del médico efectuar o no el estudio y deberá dejarse una constancia de dicho valor, para tener en cuenta los eventuales falsos negativos que deriven de ese estudio. Con una glucemia mayor de 2 gr/l el estudio ya no

es confiable; la inhibición competitiva de la captación 18Fluor Deoxi Glucosa por la gran oferta de glucosa, darán lugar a una pésima relación lesión/fondo.

La hiperglucemia tiene un enorme impacto en la interpretación visual de un PET oncológico aumentando significativamente los falsos negativos. Pero influye aún más en las posibilidades de cuantificar, como se comenta en el apartado referente al SUV.

El ayuno, no solo posibilita un mejor relación lesión/fondo porque disminuye la inhibición competitiva. La elevada oferta de glucosa plasmática después de una ingesta de comida, estimula la producción de insulina por parte de las células beta del páncreas y de esta forma se incrementa también la concentración de GLUT-4, en las membranas del músculo esquelético, corazón y grasa, desviando la mayor parte de la glucosa (y la 18FDG) a estos tejidos. Esto ocasiona una menor disponibilidad del radiofármaco para que sea captado por la célula neoplásica, y la relación lesión/fondo es malísima.

Los pacientes diabéticos son un ejemplo de lo expuesto en los párrafos anteriores. Si tienen bien controlada su glucemia y concurren luego de unas horas de ayuno con un nivel aceptable de azúcar en sangre, no se diferencian de los pacientes no diabéticos. Pero en caso de que presenten una glucemia elevada, la perspectiva de administrar insulina para bajar la glucosa a valores convenientes, es una decisión opinable. La insulina suministrada promoverá el ingreso a todas las células tanto de la glucosa como de la 18FDG, dando lugar a una distribución de la 18Fluor Deoxi Glucosa preponderante en músculo, corazón y otros tejidos, además de la que pueda ingresar a las células cancerosas. La relación lesión/fondo es muy mala, pese a que el nivel de azúcar en sangre se haya normalizado.

En caso de intentar la corrección de la hiperglucemia con insulina en pacientes diabéticos, la administración 18FDG deberá posponerse al menos una hora y media. Hay guías que sugieren que medie un lapso de 4 hs. entre la administración de insulina y la inyección de 18FDG. (Boellaard, 2010). En pacientes no diabéticos que concurrieran con hiperglucemia por un ayuno inadecuado, el estudio deberá suspenderse, o realizarse cuando la glucemia se normalice (obviamente sin emplear insulina).