basado en los activos
antony Morgan y erio Ziglio
L
os políticos, legisladores y especialistas médicos de todo el mundo son cada vez más conscientes de la necesidad de abordar las desigualdades sanitarias tanto entre países como dentro de los mismos para garantizar que éstas se vayan identificando cada vez más como un problema internacional/ global. En el año 2000, los 189 Estados de las Naciones Unidas reafirmaron su compromiso de trabajar para construir un mundo en el que la mayor prioridad fuera erradicar la pobreza y lograr el desarrollo sostenible (OMS, 2003). Aunque sí existen numerosos ejemplos de gobiernos que desarrollan estrategias, programas e iniciativas globales para afrontar las desigualdades (DH, 2003; MHSA, 2003; King, 2000), los países muestran diferentes grados de concienciación y compro- miso a la hora de emprender acciones (Judge et al., 2006).A pesar del creciente número de compromisos políticos desde los años 50, las me- joras generales en sanidad han ido acompañadas de persistentes diferencias entre los diferentes grupos sociales. La evidencia demuestra que incluso en la Europa de hoy en día, existen muchos ejemplos de diferencias sistemáticas en sanidad entre los diferentes grupos sociales; en todos los países europeos los grupos más desfavorecidos presentan un peor estado de salud y una tasa de mortalidad más elevada (Whitehead y Dahlgren 2006). Esto sugiere que algunas de las políticas
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Parte 1. lo que sabemos
e intervenciones puestas en marcha para aliviar dichas diferencias dejan de lado a algunos sectores de la sociedad. Algunas de estas políticas bienintencionadas pueden estar teniendo involuntarias consecuencias negativas. Es decir, a pesar de la consigna de todas las políticas sanitarias de ser “a prueba de inequidad” (Ache- son 1998; Stahl et al. 2006) muchas políticas transgubernamentales son puestas en marcha sin la adecuada atención a su impacto en las desigualdades sanitarias. ¿Cuál podría ser el motivo? Primero, es bien conocido que las multifacéticas causas y soluciones necesarias para abordar los factores determinantes subyacentes a las desigualdades son especialmente problemáticas para los legisladores, porque las políticas han de ser a largo plazo, exigen colaboración intersectorial (Exworthy et al. 2003) y recursos continuos si se quieren alcanzar los objetivos de sostenibilidad. Segundo, mientras existe gran cantidad de datos (Marmot et al. 1991; Wilkin- son 1996) que documentan las desigualdades que existen en las poblaciones, la evidencia empírica sobre la efectividad de las estrategias para reducirlas escasea (Mackenbach y Bakker 2002; Whitehead y Dahlgren 2006). Por otra parte, la evidencia que existe tiende a ser de un “orden superior”; describe los tipos de acciones que son necesarias pero apenas se detiene en cómo deberían funcionar para diferentes grupos de población en diferentes contextos. Los mecanismos que dan origen a las desigualdades siguen sin comprenderse bien del todo y se sigue recopilando evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para reducir di- chas desigualdades (Woodward y Kawachi 2000; OMS 2005).
Tercero, una falta de atención a la hora de hacer el seguimiento de las políticas y programas con sofisticados planes de acción para su implementación, implica que a veces las expectativas del gobierno, los profesionales y el público en general, se vean desvalorizadas. Los planes de acción que no prestan atención a la necesidad de una gestión del rendimiento adecuada, una integración insuficiente entre los sectores políticos, o las contradicciones entre las desigualdades sanitarias y otros imperativos políticos, pueden llevarnos a fracasar (Exworthy et al. 2002).
Cuarto, creemos que en esta búsqueda por mejorar la salud y combatir la enferme- dad, la sanidad pública se ha centrado en recopilar evidencia de “lo que funciona”
revitalizar la base de evidencias para la salud pública: un modelo basado en los activos
desde el punto de vista del déficit. Es decir, existe una tendencia a centrarse en la identificación de los problemas y necesidades de la población que requiere de recursos profesionales y tiene altos niveles de dependencia de los servicios hospi- talarios y de asistencia social (Morgan y Ziglio 2006; Ziglio et al. 2000). Esto con- lleva la promulgación de políticas que se centran en el fracaso de los individuos y de las comunidades locales a la hora de evitar la enfermedad, en lugar de en su potencial para crear y mantener la salud y el desarrollo continuado.
Aunque los modelos de déficit son importantes y sirven para identificar los niveles de necesidad y prioridades, también tienen algunas desventajas y tienen que ir acom- pañados de perspectivas orientadas hacia los activos. El modelo de activos que se presenta pretende redirigir el equilibrio entre la evidencia que procede de la identifi- cación de los problemas hacia una que acentúe las habilidades positivas para identi- ficar problemas y poner en marcha soluciones de forma conjunta, lo que estimula la autoestima de las personas y comunidades logrando una dependencia menor de los servicios profesionales. Esto puede implicar un aumento en la cantidad y distribución de los factores de protección/promoción que representan activos para la salud a nivel individual y de la comunidad. Redireccionar el equilibrio, sin embargo, no significa que un enfoque sea mejor que el otro, pero al menos en términos de evidencia, el mo- delo de activos puede ayudar a explicar el porqué de la persistencia de las desigualda- des a pesar de los esfuerzos cada vez mayores de los gobiernos a nivel internacional. Este modelo de activos aquí descrito utiliza diferentes perspectivas para ayudar- nos a entender de forma más sistemática las causas y mecanismos de las des- igualdades en la salud y qué hacer al respecto:
• Utilizar la teoría de la salutogénesis para investigar los “factores clave” o los “activos de salud” que fomentan la creación de salud frente a la prevención de la enfermedad.
• Aplicar el concepto de mapa de activos para ayudar a crear soluciones más efec- tivas para la implementación, trabajando con las habilidades y capacidades ya existentes en individuos y comunidades, y desarrollándolas.
• Hacer uso de un nuevo conjunto de indicadores de activos con evaluaciones multi- método al objeto de valorar la efectividad de los enfoques basados en la comunidad.
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