Contribution of the revised model

Evaluación en el plano sagital:

1- Anomalías de clase I.

a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento: En reposo es clase I, en oclusión es clase I

b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior: En reposo es clase II, en oclusión es clase I.

c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior: En reposo es clase III, en oclusión es clase I.

2- Anomalías de clase II.

a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento: En reposo es clase II, en oclusión es clase II.

b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior:

En reposo es una notoria clase II, en oclusión no es tan notoria la clase II, son las clases II de peor pronóstico.

c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior: En reposo no es tan clara la clase II, en oclusión es clase II. 3- Anomalías de clase III.

53 a- Movimiento de rotación sin componentes de deslizamiento:

En reposo es clase III, en oclusión es clase III.

b- Movimiento de rotación con deslizamiento anterior:

En reposo es clase I, en oclusión es clase III forzada, también llamada prodeslizamiento. c- Movimiento de rotación con deslizamiento posterior:

En reposo es una gran clase III, en oclusión es clase III, son las clases III de peor pronóstico. Clase III forzada. Seudomordida cruzada forzada. A tener en cuenta: el movimiento de deslizamiento anterior en los casos de clase III no siempre es un síntoma de clase III forzada. Desde el punto de vista cefalométrico, la clase III forzada es de buen pronóstico y debe diferenciarse de la seudomordida cruzada forzada, de mal pronóstico.

La seudomordida cruzada forzada abarca las autenticas disgnacias óseas de clase III, en que la mandíbula alcanza la oclusión al final del movimiento mediante un desplazamiento anterior, debido a una compensación dentoalveolar parcial de la anomalía ósea en el frente anterior (posición vestibular de los incisivos superiores, y lingual de los incisivos inferiores). Si se reconstruye la inclinación de los dientes anteriores de la seudomordida cruzada forzada, se observa un marcado escalón negativo en el plano sagital. La compensación dentoalveolar, presente al inicio del tratamiento, limita considerablemente las posibilidades terapéuticas de la disgnacia ósea y se asocia a un pronóstico muy desfavorable a diferencia de la clase III forzada.

Evaluación en el plano vertical:

Recordemos aquí la ley Planas de la mínima dimensión vertical y ángulo funcional masticatorio de Planas.

Dr. Pedro Planas Casanovas

‘Todas las bocas tienen según casi todos los autores, una relación céntrica que es la posición relativa entre la mandíbula y el maxilar, cuando la boca está en estado de reposo. Esto conlleva a la existencia de un ELIO.

Desde la posición de reposo o relación céntrica se pasa, cerrando la boca muy lenta y relajadamente, a un primer contacto oclusal, con lo que hemos disminuido la relación vertical del tercio inferior de la cara, esta posición será la oclusión céntrica que puede coincidir además, con la máxima intercuspidación, y en tal caso esta oclusión céntrica será la oclusión funcional.

Pero puede darse el caso, que es muy frecuente, de que el primer contacto que condiciona la oclusión céntrica no sea la máxima intercuspidación, y la mandíbula se desplaza hacia adelante, derecha o izquierda hasta encontrar la máxima intercuspidación siempre a base de ir reduciendo la dimensión vertical, aunque sea en un infinitamente poco, y esta será la oclusión funcional.

Cuando la oclusión céntrica coincide con la oclusión funcional, estamos ante un caso normal de oclusión, que se puede dar en una clase I, II o III.

La oclusión funcional es la que establece el máximo de contactos intercuspídeos entre las dos arcadas, y cualquier excursión lateral o protrusiva de la mandíbula, partiendo de esta posición, producirá un aumento de la dimensión vertical del tercio inferior de cara, aunque este aumento sea infinitamente pequeño.

Si en las dos lateralidades, derecha e izquierda (excursiones bordeantes) el aumento de la dimensión vertical es el mismo a derecha que a izquierda, podremos asegurar que el individuo mastica por ambos lados indistinta y alternativamente.

Pero lo más frecuente es que el aumento de la dimensión vertical sea distinto en cada lado, y en tal caso podemos afirmar, sin miedo a equivocarnos, que el paciente en cuestión come por el lado que el aumento es menor, o sea el de la mínima dimensión vertical.

Nuestra terapéutica será la de igualar los AFMP (ángulos funcionales masticatorios de Planas), empleando diferentes técnicas según el caso y la edad, a base de equilibrados oclusales, pistas directas, pistas indirectas, aparatos.

Los mas importante es igualar los AFMP, pues al cumplirse la ley de la dimensión vertical mínima el enfermo pasara espontáneamente a masticar por ambos lados alternativamente, única forma para llegar a conseguir un desarrollo normal y un equilibrio oclusal’. (28) El concepto de oclusión vertical que manejan autores como Thomas Graber, Thomas Rakosi y Alexandre Petrovic (1998) es el siguiente:

Con respecto al tamaño del ELIO en la valoración del plano vertical, este análisis es muy importante en los casos de mordida profunda.

Identifican dos tipos de mordida profunda, ellas son, la mordida profunda verdadera y la seudomordida profunda.

Mordida profunda verdadera, sus principales características son:

Ø Presentan un ELIO grande.

Ø Su causa obedece a la infraerupción de los molares (los molares no han podido completar la correcta erupción).

Ø Su pronóstico es favorable, la elevación de la mordida mediante medidas funcionales de ortopedia maxilar mejoran la situación, como el espacio es grande, la distancia interoclusal es adecuada, incluso después de la extrusión de los molares.

1. En posición de oclusión.

2. En posición de reposo mandibular, donde se observa gran espacio interoclusal. (28)

55

Ø Presentan un ELIO reducido con erupción completa de los molares.

Ø Su causa obedece a la supraerupción de los dientes incisivos (los incisivos han erupcionado más de lo normal). La posición de reposo se altera tras la extrusión de los molares, como consecuencia del reducido ELIO. La ausencia de ELIO en posición de reposo impide el movimiento dental y produce recidivas.

Ø Su pronóstico es desfavorable, ya que esta anomalía no se compensa por la extrusión de los molares. (16)

1. En posición de oclusión. 2. En posición de reposo mandibular, donde se observa un reducido espacio interoclusal. (28)

En nuestra formación en el IUCEDDU (2016) el concepto de la oclusión vertical, se maneja de la siguiente manera:

Mordida cubierta verdadera o genuina, también considerada así por Planas y Hotz es la que se observa en las clases II división 2 de Angle. (20)(28)

Sus características principales son:

Ø Tercio inferior de cara disminuido.

Ø Punto stomion alto, que es el causante de la verticalización de incisivos centrales superiores y vestibularización de incisivos laterales superiores.

Ø ELIO aumentado.

Ø Infraoclusión molar, causada por una lengua que se interpone lateralmente.

Ø Con incisivos inferiores que según el caso pueden estar alineados, apiñados o inclinados a lingual.

Planas dice que debe tratarse en dentición temporaria, porque así cuando erupcionan los incisivos para la conformación de la guía anterior, estamos en el momento justo para controlar su normal concreción, ya que la verdadera rehabilitación neuro oclusal es en la dentición temporaria, para que el molar 6 erupcione en una posición fisiológica.

Esa posición fisiológica del molar 6 hace que la guía anterior se consolide en forma orgánica y funcional.

Mordida profunda, es la que se observa en las clases II división 1 de Angle. Sus características principales son:

Ø Tercio inferior de cara normal o aumentado.

Ø Son generalmente los respiradores bucales puros, que rotan atrás, que crecen verticalmente.

Ø ELIO normal, este espacio libre inter oclusal a veces se elimina porque hay supra erupción del primer molar debido a que el paciente está con la boca abierta para poder respirar, observándose la profundización del paladar.

Ø Con incisivos superiores protruidos en mayor o menor medida e incisivos inferiores que pueden presentarse alineados o inclinados a vestibular dependiendo de la entidad

o gravedad de la clase II, ya que buscan la relación incisiva para poder lograr el acto masticatorio, por eso se inclinan.

Evaluación en el plano transversal:

Se analiza el trayecto del centro de la mandíbula con relación a la línea media craneal durante el movimiento mandibular desde la posición de reposo a la posición final de la mordida. Este análisis es fundamental para realizar el diagnostico diferencial en los casos de mordida cruzada unilateral. Hay dos variantes de desviación ósea mandibular de acuerdo con el análisis funcional: Laterognatia y Laterooclusión.

Laterognatia, sus principales características son:

Ø En reposo y en oclusión la línea media mandibular (LMM) no coincide con la línea media craneal (LMC).

Ø La mordida cruzada lateral con laterognatia se denomina mordida cruzada verdadera.

Ø Su causa es una autentica asimetría neuromuscular o anatómica.

Ø Su pronóstico del tratamiento etiológico es desfavorable.

Laterognatia. (16)

Laterooclusión, sus principales características son:

Ø En reposo hay coincidencia de LMM con LMC, pero en oclusión LMM y LMC no coinciden.

Ø La causa de esta desviación de la línea media es una interferencia de origen dental y funcionalmente no se trata de una verdadera anomalía.

También se la conoce como falsa mordida cruzada.

Ø Su pronóstico es favorable, pero de no ser tratada oportunamente puede desencadenar una laterognatia.

57 3.3.4. Análisis de la ATM, músculos y movimientos de apertura y cierre mandibular: Estudio de la articulación temporomandibular:

El objetivo de la exploración clínica es la valoración de la tríada característica de la enfermedad articular, que consiste en chasquido, dolor e impotencia funcional. La auscultación permite detectar el chasquido articular (ruido de roce articular) durante los movimientos sagitales y excéntricos de la mandíbula, hay que diferenciar entre el chasquido articular inicial, intermedio, terminal y recíproco. El chasquido inicial se debe a una retroposición del cóndilo con respecto al disco. El chasquido intermedio indica una alteración estructural de las superficies articulares que se oponen durante el movimiento, mientras que el chasquido terminal es el más frecuente y obedece al movimiento anterior del cóndilo con respecto al disco durante la apertura máxima de la boca. Finalmente el chasquido recíproco se observa durante los movimientos de apertura y cierre mandibular, por la falta de coordinación entre el desplazamiento del cóndilo y el disco.

El chasquido articular es raro de observar en los niños.

La palpación de la ATM durante el movimiento de apertura mandibular tiene como finalidad además de examinar el posible dolor a la presión en la articulación, estudiar la coordinación del movimiento del cóndilo derecho e izquierdo. El dolor a la compresión articular se observa en un porcentaje muy bajo en los niños.

Palpación muscular:

La palpación de la musculatura que participa en los movimientos mandibulares, constituye un elemento esencial de la exploración de la articulación temporomandibular.

‘Sólo uno de los músculos muestra dolor a la compresión en los trastornos funcionales que aparecen en la infancia, es el músculo pterigoideo lateral, por ello debe explorarse de forma habitual esta inserción muscular en todos los pacientes de ortopedia maxilar.

La mayoría de los pacientes con trastornos articulares muestran como síntoma inicial mayor sensibilidad a la compresión de esta región muscular, generalmente de tipo bilateral. El dolor a la presión bilateral significa una alteración articular de larga evolución’. (30)

Palpación del músculo pterigoideo lateral:

La exploración se efectúa con la boca abierta y durante el desplazamiento lateral de la mandíbula. El área de proyección dolorosa del musculo pterigoideo lateral se palpa en la proximidad del cuello condíleo y de la capsula articular, por detrás y por encima de la tuberosidad maxilar.

Generalmente se aprecia un dolor unilateral a la presión en los trastornos iníciales de la articulación temporomandibular, que se hace bilateral en fases más avanzadas.

Movimiento de apertura y cierre de la mandíbula:

Se examinan los movimientos de apertura y cierre, el desplazamiento anterior y retrusivo, así como las excursiones laterales de la mandíbula, esta inspección clínica permite reconocer la magnitud y dirección del movimiento.

Las desviaciones encontradas en el camino de apertura y cierre de la mandíbula en el plano sagital y frontal constituyen los primeros signos de las alteraciones incipientes de la articulación temporomandibular. La incongruencia de la curva de apertura y cierre y los movimientos de zigzag incoordinados constituyen algunas anomalías características del movimiento mandibular.