6.3 Current focus of IRTF on network coding
6.3.3 Our contributions to IRTF
Algunos servicios exigen la autorización de Molina. Cuando se necesita una autorización, se la llama “autorización previa”. Su médico se ocupará de las autorizaciones previas que necesite.
Molina quiere que reciba el tratamiento que necesita. Analizamos su atención médica de la siguiente manera:
Revisión
continua: Significa que Molina revisa su atención a medida que la recibe.
Revisión retrospectiva:
Significa que Molina revisa su historia clínica luego de que haya recibido atención.
Administración de casos:
Un administrador de casos es una enfermera capacitada que trabaja con usted y con su médico. Esta enfermera lo ayudará a recibir el cuidado médico que necesita.
Molina recibe las solicitudes de autorización. Resolvemos las solicitudes de atención médica en catorce (14) días hábiles. Si es una solicitud urgente, lo resolveremos en setenta y dos (72) horas. Si es denegado, tanto usted como su médico recibirán una carta informándole la decisión. Es muy probable que no esté conforme con la denegación. La carta le informará qué debe hacer para presentar una apelación. Usted o una persona autorizada puede apelar. Tal vez quiera saber por qué aprobamos o denegamos una solicitud. De ser así, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Puede comunicarse al 1-866- 472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD Le enviaremos información sobre cómo tomamos las decisiones. Le contaremos cómo es el procedimiento de las autorizaciones. También puede conversarlo con el equipo médico. O llamar al Servicio para Miembros.
¿Cuándo necesita obtener una autorización previa?
• Para servicios o proveedores que no forman parte
del plan
• Servicios relacionados con la dependencia al
alcohol y las drogas
• Todas las admisiones hospitalarias
• Servicios de salud del comportamiento
• Tratamiento de rehabilitación cardíaca
• Servicios de cirugía estética, plástica o
reconstructiva.
• Anestesia dental general
• Diálisis (solo se requiere notificación)
• Equipo Médico Duradero
• Audífonos
• Procedimientos experimentales y de investigación
• Asesoramiento y exámenes genéticos
• Atención médica domiciliaria
• Infusiones domiciliarias
• Cuidados paliativos y terminales ambulatorios
(solo se requiere notificación)
• Diagnóstico por imágenes tales como: tomografías
computarizadas (TC), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografías por resonancia magnética (IRM), tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) y
tomografías computarizadas por emisión de fotones individuales (SPECT, por sus siglas en inglés)
• Terapia y exámenes neuropsicológicos
• Terapia ocupacional, física, respiratoria y del habla
• Centros de cirugía ambulatoria u hospitalaria
• Servicios de control del dolor
• Embarazo y parto (solo se requiere notificación)
• Prótesis y ortopedia
• Estudios del sueño
• Productos especiales de farmacia, tales como:
o Albutein o Gammagard o Makena o Procrit o Selzentry o Tracleer o Tyvaso • Trasplantes
• Servicios de transporte en ambulancia (por aire y
tierra, pero no de emergencia)
• Terapia para la curación de heridas
¿Cuándo NO necesita obtener una autorización previa?
• En caso de emergencia
• Cuando necesita atención médica de urgencia
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de obstetricia/ginecología
• Servicios de enfermera partera certificada
• Enfermera especializada certificada
• Servicios del Centro de Salud Federal Autorizado
(FQHC, por sus siglas en inglés)
• Departamentos de Salud del Condado
• Servicio de Atención Médica Rural (RHC, por sus
siglas en inglés)
• Servicios de dermatología
Es posible que desee contar con una lista completa de los servicios que requieren autorización. llame al 1-866-472- 4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD.
13
Manual de Molina of Florida MMA
Segundas opiniones
Usted o sus médicos tienen derecho a pedir una segunda opinión. Para eso, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472-4585 o al 1-800-955- 8771 para usuarios de TTY/TDD. Necesita obtener una autorización para realizar este pedido.
Tal vez quiera obtener una segunda opinión cuando:
• No esté seguro de si necesita atención médica
• No esté convencido del diagnóstico médico
• Tenga un problema difícil
• Su médico no esté seguro de si el diagnóstico
realizado es correcto
• Usted no haya mejorado
• No esté satisfecho con su médico
Si lo autorizan, lo ayudaremos a programar su consulta. Si estos servicios se autorizan, no tendrá que pagarlos. Si no podemos encontrar a un médico que forme parte de Molina, encontraremos a otro.
Si no lo autorizan, le enviaremos una carta con los derechos de apelación. En la carta de denegación se le informará cómo apelar.
¿Qué es la Atención Médica Urgente?
Cuando necesite atención médica, debe llamar a su médico lo antes posible. Algunas veces, el consultorio de su médico estará cerrado. De ser así, lo enviarán a un centro de atención médica de urgencia.
Los servicios de este tipo de atención son: • Lesiones leves • Enfermedades leves • Fiebre • Fracturas simples • Gripe • Lesiones oculares • Picaduras de insectos
En el directorio de proveedores, encontrará los centros de atención médica de urgencia. Si necesita ayuda para encontrar alguno, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD. También puede consultar nuestra página web en: www.molinahealthcare.com.
Un centro de atención médica de urgencia no es una sala de emergencias. Tal vez no esté seguro de si necesita acudir o no a la ER. Llame a su PCP. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras disponible las 24 horas. Su PCP o nuestros enfermeros pueden ayudarle a decidir qué hacer. Los números telefónicos de la Línea de Consejos de Enfermeras son:
• 1-888-275-8750 (inglés)
• 1-866-648-3537 (español)
• 1-866-735-2929 (TTY/TDD)
• 1-866-833-4703 (TTY/TDD en español)
¿Qué es una emergencia?
Una emergencia se debe atender de inmediato. No necesita obtener una autorización en caso de emergencia. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Puede dirigirse a cualquier sala de emergencias o centro de salud que no forme parte de Molina. Puede obtener atención médica de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Algunos ejemplos de emergencias incluyen:
• Problemas durante el embarazo
• Ataques o convulsiones
• Hemorragias inusuales o excesivas
• Pérdida del conocimiento
• Sobredosis/Envenenamiento
• Fractura de huesos
• Dolor muy intenso
• Quemaduras graves
• Dificultad respiratoria
• Dolor de pecho
Lleve la tarjeta de identificación de Molina con usted. Es posible que necesiten hospitalizarlo. En ese caso, asegúrese de contactarse con Molina. Si le informan que deben internarlo en un hospital que no es parte de Molina, lo trasladaremos a otro que sí lo sea. Solo lo trasladaremos si usted se siente mejor.
Si el médico de la sala de emergencias afirma que no necesita quedarse hospitalizado pero aun así decide quedarse, es posible que tenga que pagar.
O tal vez, necesite atención médica después de retirarse de la ER. En ese caso, no acuda a la sala de emergencias para recibir atención de seguimiento. Si necesita ayuda para consultar a un médico, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD.
Si no tiene una emergencia, no vaya a la sala de
emergencias. Llame a su PCP. O acérquese a un centro de atención médica de urgencia.
¿Qué es la posestabilización?
Son los servicios que recibe después de salir de la sala de emergencias. Estos servicios mantienen su salud estable. No necesita obtener una autorización para recibir estos servicios.
Le aconsejamos que llame a su médico lo antes posible después de acudir a la sala de emergencias. Su médico lo ayudará a obtene la atención de seguimiento que necesita. O puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda.
14
Manual de Molina of Florida MMA
Servicio fuera del área
Para recibir los servicios que necesita, debe estar dentro del área de servicios de Molina y consultar a un médico que forme parte de Molina.
Las áreas de servicio son:
• Condado de Baker
• Condado de Brevard
• Condado de Clay
• Condado de Duval
• Condado de Flagler
• Condado de Indian River
• Condado de Martin
• Condado de Miami Dade
• Condado de Monroe
• Condado de Nassau
• Condado de Okeechobee
• Condado de Orange
• Condado de Osceola
• Condado de Palm Beach
• Condado de Seminole
• Condado de St Lucie
• Condado de St. Johns
• Condado de Volusia
Tal vez no se encuentre en ninguna de nuestras áreas de servicio. De ser así y necesitar atención médica, llame al Departamento de Servicios para Miembros al
1-866-472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTY/TDD. O también puede llamar a su PCP.
Debe comunicarse con nosotros para obtener la
autorización previa que le permitirá recibir atención médica en otras áreas.
La atención médica de emergencia tiene cobertura si está fuera de su área de servicios. Diríjase a cualquier hospital para recibir servicios de emergencia. Si no es una emergencia, deberá recibir la atención médica en nuestra área de servicios. El proveedor también debe formar parte de Molina. Comuníquese con nosotros lo antes posible para poder brindarle atención médica según sus
necesidades. También podemos ayudarlo a obtener una autorización.
Los servicios médicos que reciba fuera de EE. UU. no tienen cobertura.
Medicamentos recetados
Deberá ir a comprar en farmacias que formen parte del plan Molina. Es posible que necesite ayuda para encontrar una farmacia. comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o visite el sitio web. Puede visitar el sitio www.molinahealthcare.com. Necesitará su tarjeta de ID de Molina para comprar en la farmacia.
Además necesitará presentar la receta médica.
Lista de medicamentos preferidos
La lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) enumera los fármacos que tienen cobertura. Los médicos y farmacéuticos la revisan y autorizan. Se reúnen cada tres (3) meses. Analizan nuevos fármacos y cambios en la atención médica. Agregan algunos fármacos. Eliminan otros de la lista teniendo en cuenta los cambios en la industria de la medicina.
La PDL contiene la mayoría de los medicamentos genéricos. Algunos medicamentos son limitados en cuanto a la cantidad que puede obtener de una vez y su concentración. A veces, deberá probar otros medicamentos antes de que
autoricemos un fármaco que está en la PDL. Esto se denomina terapia escalonada.
Su médico está al tanto de:
• Los fármacos que figuran en la lista de
medicamentos preferidos
• Los medicamentos que necesitan autorización
• Límites de las dosis
• La dosis que usted toma
• Los medicamentos que no tienen cobertura
• Cómo procesar solicitudes especiales
¿Qué es autorización previa o aprobación previa?
Molina debe autorizar algunos medicamentos. Molina debe aprobarlos antes de que usted pueda adquirirlos. Esta aprobación se llama autorización previa (AP). Su médico obtendrá una AP para los medicamentos que necesite. Puede consultar si es posible tomar otro medicamento que no necesite una AP.
Su médico podrá recetarle otro fármaco que no esté en la PDL. En este caso, él/ella tendrá que solicitar la
autorización. Se comunicará con el Departamento de Farmacia de Molina. Le responderemos en 24 horas. Si lo hace durante el fin de semana, le responderemos al siguiente día laboral. Si obtiene la aprobación de este medicamento, le avisaremos a su médico. Si la solicitud es denegada, se le enviará una carta. La carta le informará los motivos del rechazo. También, le informará cómo presentar una apelación.
Es posible que esté tomando un medicamento que ya no forme parte de la PDL. Su médico puede solicitarnos que sigamos solventando este fármaco a través de una autorización. El medicamento debe ser seguro y eficaz para tratar su enfermedad.
Existen medicamentos que no están cubiertos, por ejemplo algunos medicamentos para perder peso o con fines cosméticos. Para obtener la lista de medicamentos que tienen o no cobertura, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Puede llamarlos al 1-866-472-4585 o al-
15
Manual de Molina of Florida MMA
También puede visitar nuestra página web www.molinahealthcare.com.
Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros si necesita:
• Una copia de la lista de medicamentos preferidos
• Información sobre los medicamentos recetados
• Información sobre la terapia escalonada
• Información sobre la cobertura de algún
medicamento
• Información sobre la exclusión de algún
medicamento
• Información sobre los límites de las dosis y
cantidad de medicamentos
• Información sobre cómo apelar una decisión
Su médico trabajará con Molina para decidir cuáles son los medicamentos indicados para usted.
Farmacia con servicio de pedidos por correo
Molina quiere ayudarlo a ahorrar tiempo para recibir su medicamento. Puede obtener un suministro para treinta (30) días. Es un beneficio excelente. Es fácil y lo ayuda a ahorrar tiempo. No necesita ir a la farmacia todos los meses. Si desea obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Pueden ayudarlo a inscribirse.
Beneficios para medicamentos de venta libre (OTC):
Cuenta con un beneficio de medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) de $25.00 por mes para su familia. En la farmacia Navarro, muestre su tarjeta de ID y la lista de beneficios de OTC de Molina. Puede llamar al 1- 866-628-6733. Debe tener en cuenta que recibirá un producto genérico, si está disponible. Para recibir más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472-4585 o al 1-800-955-8771 para usuarios de TTD/TTY. También puede visitar nuestra página web www.molinahealthcare.com.
Fármacos psicotrópicos
Molina no solventará algunos fármacos recetados para niños menores a 13 años hasta no tener el consentimiento de padres o tutores. El médico debe guardar una copia del formulario en la historia clínica del niño. Usted o el médico deberá entregar a la farmacia ese formulario firmado junto con una copia de la receta.
La farmacia no le entregará este medicamento para el niño sin el formulario completo. Deberá entregar un formulario nuevo a la farmacia con cada receta nueva.
Si tiene alguna pregunta sobre estos medicamentos, comuníquese con su médico. Es posible que desee saber cuáles son los medicamentos para los que se necesita el formulario de consentimiento. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener una copia del formulario de consentimiento, o visite nuestra página web www.molinahealthcare.com.
Acceso a servicios de salud del comportamiento
Molina puede ayudarlo a obtener los servicios de salud del comportamiento que usted y su familia necesitan. Debe consultar a un proveedor que forme parte de PsychCare a menos que se trate de una emergencia. Puede llamarnos a PsychCare al 1-855-371-3945. Los beneficios cubren:
• Servicios hospitalarios
• Servicios ambulatorios
• Visitas al consultorio médico
Si necesita encontrar a un médico que esté en este plan, llame a PsychCare. Debe consultar a proveedores que formen parte de PsychCare, a menos que se trate de una emergencia. No necesita una remisión para ver a un médico. Puede cambiar o elegir a su proveedor de atención médica de salud del comportamiento o el administrador de su caso cuando lo desee. Si desea realizar un cambio, llame a PsychCare al 1-855-371-3945 Su administrador de casos puede ayudarlo.
Puede llamar a PsychCare las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Nosotros podemos ayudarlo a:
• Orientarlo en una situación de emergencia.
Estarán disponibles cuando haya una situación potencial de “911”.
• Responder sus preguntas acerca de los beneficios
relacionados con el servicio de atención del comportamiento.
• Ayudarlo a encontrar a un proveedor que forme
parte de PsychCare. Se le proporcionará una lista de proveedores que atienden en su área. Cuando necesita un médico de inmediato, seguimos estas normas:
• Atención médica de urgencia: en (1) día
• Atención médica: en (1) semana
• Visita de bienestar: en (1) mes
Algunos servicios para la salud del comportamiento incluyen:
• Psicoterapia individual y grupal ambulatoria
• Servicios hospitalarios para la salud del
comportamiento
• Servicios ambulatorios para la salud del
comportamiento
• Servicios para la salud mental en la comunidad
• Administración de casos relacionados con la salud
mental
16
Manual de Molina of Florida MMA
Para obtener ayuda para recibir cualquiera de estos servicios, llame a PsychCare al 1-855-371-3945. También puede llamar para obtener una lista de todos los servicios cubiertos. Los servicios para la salud del comportamiento que no son emergencias incluyen:
• Terapia individual, familiar y grupal
• Tratamiento proporcionado por un psiquiatra o
proveedor de servicios para la salud mental
• Rehabilitación social
• Tratamiento diario para adultos y niños
• Evaluaciones individuales y familiares
• Servicios de evaluaciones y pruebas
• Planificación y revisión del tratamiento
Si usted está hospitalizado, los siguientes servicios están cubiertos:
• Habitación y comida
• Atención de enfermería
• Suministros médicos
• Todos los servicios de diagnóstico y terapéuticos
Si tiene alguna duda o necesita más información, llame a Psychcare al 1-855-371-3945.
Cómo actuar frente a un problema
Si experimenta alguna de estas sensaciones, llame a PsychCare al 1-855-371-3945:
• Tristeza constante
• Sentimientos de desesperanza o impotencia
• Culpa
• Inutilidad
• Dificultad para dormir
• Falta de apetito o pérdida de peso
• Falta de interés
• Dificultad para concentrarse
• Irritabilidad
• Escuchar voces
• Padecer alucinaciones visuales
• Enojo o malhumorado
• Dolor constante (dolor de cabeza, estómago o
de espalda)
• Piensa en dañarse a sí mismo o a otras personas
Servicios de emergencia para la salud mental
Una emergencia de salud del comportamiento es un estado de salud mental que podría causar daño extremo al cuerpo o incluso la muerte. Algunos ejemplos de estas emergencias incluyen:
• Intento de suicidio
• Peligro para sí mismo u otras personas
• La persona padece una lesión cerebral tan
avanzada que no es capaz de realizar tareas cotidianas.
• Es muy probable que la disfunción cerebral
provoque la muerte o lesiones graves.
Si tiene una emergencia, diríjase a la sala de emergencias hospitalaria más cercana. Puede acudir a cualquier otro centro de emergencias de inmediato. Puede LLAMAR al
911. Si concurre a la sala de emergencias, avísele a su
médico y a PsychCare lo antes posible.
¿Qué es la posestabilización?
Estos son los servicios con cobertura que recibe después de haber sido atendido en una sala de emergencias para mantener su condición estable. Los servicios de atención de posestabilización no necesitan autorización.
Le aconsejamos que llame a su médico lo antes posible después de salir de la sala de emergencias. Su médico lo ayudará a obtener atención médica de seguimiento según sus necesidades. Si necesita ayuda, comuníquese con el
Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472-4585. Si no sabe qué hacer, llame al PsychCare al
1-855-371-3945 y pida ayuda.
Emergencias fuera del área
Si tiene una emergencia de salud mental y no puede encontrar a un proveedor autorizado, haga lo siguiente:
• Diríjase al hospital o centro de salud más cercano
• Llame al número de teléfono que figura en su
tarjeta de identificación
• Llame a su médico y programe una visita de
seguimiento dentro de las 24 a 48 horas
Para recibir atención médica de emergencia fuera del área de cobertura, el Plan lo derivará a un proveedor que forme parte de PsychCare. Sólo lo derivaremos si su estado de salud mental es estable.
Limitaciones y exclusiones del servicio para la salud del comportamiento
Si tiene 21 años o más, los servicios para la salud del comportamiento solo tendrán cobertura durante 45 días. Los menores de 21 años tienen cobertura los 365 días al año. El plan cubre los servicios hospitalarios relacionados con el abuso de sustancias para mujeres embarazadas y personas con condiciones médicas complejas. Los demás miembros podrán recibir los servicios relacionados con el abuso de sustancias a través de PsychCare. Si usted o un familiar tiene problemas de adicción a las drogas, debe ponerse en contacto con PsychCare. O puede pedir ayuda al personal de servicios para la salud mental para que lo deriven. Psychcare coordinará los servicios con el Programa Estatal de Medicaid. También puede comunicarse con el
Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-472- 4585. Los servicios hospitalarios de desintoxicación solo tienen cobertura para mujeres embarazadas.
17