2. Architecture of WORHP
3.4. Workspace Management
3.4.2. Dedicated dynamic memory
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EXTRA – INTRAORALES Y ESQUELETALES Clase II 1 (Extraorales) Perfil convexo de origen esquelético o neuromuscular. En el
tipo dentario no se observan características extraorales. El labio superior puede estar corto debido a la protrusión de los incisivos superior, tanto que el mentón retruido delata la disto. (Intraorales Maxilar Superior. La forma de la arcada superior pocas veces
es normal, adopta una forma de “v”, debido a un estrechamiento en la región de premolares y caninos junto con protrusión o labioversión de los incisivos superiores que pueden estar diastemados o apiñados.
- Introversión de los segmentos laterales. La base superior parece ser pequeña, y cuando las piezas son grandes agravan el problema.
Maxilar Inferior. Puede ser normal o no con respecto a las posiciones de las piezas y forma de la arcada.
- Introversión de los segmentos laterales. Generalmente el segmento anteroinferior tiene sobre erupción de los incisivos. Curva de Spee muy acentuada.
Características Clínicas
a) Examen Extraoral : Perfil retroinclinado (anterior o medio) Labio superior corto e hipofuncional Mentón retruído
b) Examen Intraoral : Maxilar Superior
Forma alterada adopta forma de V con estrechamiento en la región premolar y canina.
Protrusión de los incisivos superiores, que puede ser apiñada o espaciada.
Intraversión de segmentos laterales. Extraversión de la zona anterior. Base apical pobre.
Maxilar Inferior
Puede ser normal o no en forma y posición dentaria. Intraversión de segmento laterales.
Extraversión de la zona anterior. Retrusión incisiva.
Curva de Spee acentuada. En Oclusión
Relación molar de la distoclusión. Resalte aumentado.
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c) Examen Funcional: En este efectuamos maniobra en que llevamos la mandíbula a posición de ventaja, proyectando la obtención de una relación de neutroclusión a nivel molar en el perfil del paciente, que generalmente mejora.
Clase II 2 (Extraorales) - Mayor desarrollo de la parte media de la cara en todas sus direcciones.
- Tercio inferior disminuido. - Nariz más prominente - Punto subnasal avanzado - Surco mentolabial marcado - Labios comprimidos.
(Intraorales) Max. Sup. - Inclinación excesiva de los centrales hacia palatino - Inclinación hacia vestibular de los laterales
- Escalón aumentado
- Pueden estar los 4 incisivos hacia palatino y los caninos hacia vestibular
Maxilar Inferior - Puede no mostrar irregularidades individuales - Curva de Spee acentuada
- Supraversión de los incisivos inferiores - Tejido vestibular gengival traumatizado.
En Oclusión - Sobremordida, problemas funcionales que afectan al músculo temporal, masetero y pterigoideo
- Puede ser que el maxilar inferior tenga una posición más retruido por la guía de los dientes.
- Cóndilo hacia atrás y arriba de la fosa articular. 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es común que cada maloclusión sea una combinación de las tres formas (Esquelético, muscular, dental).
Hay que buscar un elemento dominante para facilitar el estudio del caso clínico y planear su tratamiento.
1. Tipo Esquelético
En este caso el sitio primario es en los huesos que constituyen el esqueleto facial. Este tipo esquelético son un alto porcentaje de Clase II.
Las cefalometrías son un buenmedio de diagnóstico. También algunas características clínicas:
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- Convexidad facial aumentada.
- Perfil retrognatico (no mejora con el movimiento mandibular) - Plano oclusal retroinclinado.
- Base ósea superior inadecuada para la dentición. - Protrusión de la parte media de la cara.
- Altura anterior es mayor que la altura posterior de la cara.
Este tipo de disto no tiene que ver con las piezas dentarias, pero se ve agravado si estas son grandes.
2. Tipo Muscular
La mayor parte de esta alteración se origina en la primera dentición o en la mixta, donde el estrechamiento del arco superior, ocasiona interferencia oclusal y los músculos se ven obligados a retraer la mandíbula en forma refleja. La retracción permite a los dientes mandibulares ocluir en una posición mayor del arco maxilar.
Después que esta alteración persiste varios años el desequilibrio de las fuerzas dentro del sistema masticatorio muestra sus efectos y se observa perturbación en el crecimiento del esqueleto óseo facial.
El tipo muscular solamente se reconoce por un cuidadosa estudio de los movimientos mandibulares.
Hay que observar el punto Me en el momento en que abre y cierra la mandíbula, el arco se hace hacia una posición más posterior.
Si hay duda, se debe observar cuidadosamente la relación incisal durante la oclusión de la mandíbula: si es retracción funcional (muscular) se acentúa la sobremordida horizontal pasada la posición postural.
Casos de distoclusión tratados con diferente terapéutica:
1. Aparato Removible: Activador, aparato removible de tipo funcional para tratamiento precoz, cuyo objetivo es lograr un reposicionamiento anterior de la mandíbula, retrusión de la zona incisiva superior, bloqueo de la parte incisiva inferior para corregir la Curva de Spee, levante la mordida (guiando la erupción de las piezas permanentes).
2. Aparato Fijo para tratamiento correctivo:
Fuerza Extraoral : Acción de distalamiento de los primeros molares superiores, dirigiendo el crecimiento del maxilar superior, la dirección de la fuerza a utilizar, dependerá de la tendencia de crecimiento del paciente.
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Técnica Fija : Utilización de aparato intraoral fijo, que permite efectuar diferentes acciones, distalar sectores laterales, retruir incisivos, intruir incisivos, corregir Curva de Spee acentuada.
Factores que intervienen en el pronóstico a) Factores del Terreno.
- Edad del paciente - Etiología de la anomalía
- Calidad de los tejidos de soporte b) Factores del Profesional.
- Capacidad diagnóstica
- Dominio de las técnicas terapéuticas - Tipo de aparato a utilizar.
- Capacidad de manejo del niño. c) Factores del paciente
- Colaboración - Nivel Cultural - Nivel Socioeconómico - Situación geográfica
5. MORDIDA CUBIERTA
CARACTERÍSTICAS:1. Extraorales: - Tercio medio del rostro muy desarrollado (respiradores nasales netos)
- Nariz y pómulos prominentes - Retrusión del labio superior. - Surco mentolabial marcado - Mentón prominente o normal - Buen cierre labial
- Disminución del tercio inferior del rostro - Labio inferior evertido
- Labios Hipertónicos
2. Intraorales: a) Inclinación a palatino del eje de los incisivos superiores. Puede afectar desde un solo incisivo superior, varios de ellos o todos ellos, incluso en casos muy exagerados puede afectar a los caninos.
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b) Escalón aumentado por la inclinación incisiva que produce una falta de contacto dentario y que permite su elongación produciendo sobremordida (no todas las sobremordidas son mordidas cubiertas) lo que hace que los incisivos superiores cubran totalmente a los inferiores, aunque es poco frecuente, también se puede presentar un síndrome de M.C., sin sobremordida. c) Relación sagital: En dentadura temporal tenemos 50%
en distoclusión y 50% en neutroclusión, en dentadura permanente encontramos en distoclusión 60% y en neutroclusión 40%.
d) Suele encontrarse agenesias anteriores como también microdoncias en las M.C.
Características Esqueletales:
Corresponde al tipo esqueletal con alteración en sentido vertical que se ha denominado Mordida Cubierta.
1. Los planos: Base craneal (N-S), Palatino, Oclusal y Mandibular, son horizontales y casi paralelos entre si. El punto de convergencia O está lejos del perfil. (Análisis de Sassouni)
2. La altura facial posterior (Silla-Gonion) es casi igual a la altura facial anterior (N-Gn).
3. El tercio inferior del rostro está disminuido.
4. El ancho facial tiende a ser igual al alto facial (apariencia cuadrangular). 5. El ángulo goniaco y base de cráneo están disminuidos.
6. El mentón es prominente (promentonismo)
7. Los dientes anteriores se encuentran en retrusión con respecto a sus bases (al examen cefalométrico el ángulo formado por los ejes de los incisivos está aumentado) y hay tendencias de los incisivos a volcarse a palatino.
8. El arco anterior es casi una línea recta (tendencia al perfil cóncavo).
9. La rama mandibular es casi vertical y de mayor longitud que lo normal (similar al cuerpo).
10. Inserción muscular fuerte vertical y anterior, ausencia de escotadura mandibular y gran proceso coronoídeo.
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La cadena vertical posterior de músculos, vale decir, Temporal, Masétero y Pterigoideo medial, se insertan anteriormente en la mandíbula y ejercen una tracción casi paralela al eje molar, produciendo una intrusión de estos.
FACTORES ETIOLÓGICOS:
Numerosas investigaciones coinciden en señalar que las M.C. tienen una etiología claramente hereditaria. Sin embargo, existen dos teorías que sostienen que lo que se hereda es a nivel dentoalveolar. Según Korkhaus se heredaría la verticalidad de los gérmenes de los incisivos superiores y la forma de los maxilares. Cree ver las primeras manifestaciones de esta anomalía en la conocida oclusión en tapa de caja en el recién nacido.
Frankel en sus investigaciones llega a conclusiones diferentes. El origen debe buscarse en la determinación genética de la morfología funcional de la musculatura peribucal.
CLASIFICACIÓN:
Las mordidas cubiertas las podemos encontrar al examinarlas en sentido sagital, en neutroclusión y en distoclusión. En el 60% de los casos, en que se presenta una distoclusión se explicaría por el efecto frenador que ejercería la inclinación de los incisivos superiores sobre el desarrollo sagital de la arcada inferior (Clase II – 2 de Angle). En el 40% restante, que se presenta una neutroclusión (Clase I de Angle), este freno solo afectaría al grupo incisivo inferior manifestándose en un apiñamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Debemos insistir en que la M.C. constituye un síndrome y por lo tanto debemos tener especial cuidado con ciertas alteraciones oclusales que se presentan muy similares, por ejemplo:
- Retrusión incisiva por extracción prematura de caninos temporales.
- Alteraciones del eje longitudinal del incisivo (normalmente rectilíneo) caracterizado por una angulación entre eje radicular y coronario, semejando una retrusión coronaria.
Según Korkhaus en la dentición mixta sería el mejor momento para el tratamiento y sus objetivos serán:
a) Guiar a los incisivos superiores a una posición correcta (corregir la inclinación) b) Logar una dimensión vertical normal (impedir elongación incisiva y favorecer
extrusión molar)
c) Obtener una neutroclusión (en caso de distoclusión) d) Reeducación muscular.
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6.3 En dentición Permanente: Las metas son similares a las anteriores, solo habría que agregar la corrección de otras anomalías que puedan estar presentes en esa edad.
2. PRONÓSTICO:
Como en todas las anomalías, el pronóstico del tratamiento estará considerado a la oportunidad en que se efectúa, a la magnitud de la anomalía (dado que es una anomalía progresiva), sus características (son más desfavorables cuando se presentan en neutroclusión), a la eficiencia y criterio del profesional, a la colaboración del paciente y de los padres, etc. El carácter hereditario de la anomalía se considera como factor negativo de pronóstico, lo mismo que los puntos de inserción de los músculos elevadores.
Dependerá entonces de los siguientes factores:
a) Etiológicos: La etiología es básica en el pronóstico. Puesto que una anomalía de mordida de tipo esqueletal en que se encuentran alteradas las estructuras óseas, tendrá un pronóstico mucho más dudoso que una mordida abierta por hábito en que la alteración es sólo a nivel dentoalveolar.
b) Edad del Paciente: Es más favorable cuanto más precozmente sea tratada la anomalía. Con la edad tiende a agravarse y por lo tanto se va haciendo más desfavorable el pronóstico.
c) Grado de Desarrollo de la Anomalía: Es indudable que si una anomalía se trata en una etapa avanzada de su evolución será más difícil de corregir que si se trata en un estado inicial o si se proviene o interceptan las anomalías, debido a su carácter progresivo se van complicando con alteraciones secundarias.
d) Terreno: El aspecto alimentación es de vital importancia en este punto. Con una dieta desequilibrada, el desarrollo óseo será deficiente no pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por los malos hábitos, que fácilmente causan deformaciones de los maxilares.