Ya hemos dicho que la causa más frecuente de estancamiento es la reac-
ción de trasferencia rebelde al tratamiento. Quiero decir esa variedad especial de resistencia a la trasferencia que se distingue por ser fija, ter- ca e inconmovible a pesar del tratamiento, al parecer adecuado. Es harto extraño que los pacientes con este problema parecen dispuestos a, y aun ansiosos de, seguir años enteros con sus análisis infructuosos. Pa- recen hallar alguna suerte de combinación de satisfacción y seguridad en la situación analítica que les hace apegarse al tratamiento en lugar de buscar otra solución a sus problemas. Aunque las reacciones de tras- ferencia intratables pueden darse en grupos muy diversos de pacien- tes, para el fin de examinar principalmente los problemas técnicos los dividiremos en dos categorías. Es posible distinguir un gran grupo de pacientes cuyo aspecto clínico y cuyo comportamiento, en la superfi- cie, los haría parecer apropiados para el psicoanálisis clásico, y que sólo después de un período de análisis se descubre son inapropiados. El otro grupo de casos intratables lo componen aquellos que se han hecho así a consecuencia de errores, pequeños pero importantes, de técnica. La mayoría de los casos de estancamiento resulta contener una mezcla de ambos grupos de errores.
3.10.3.1 Errores al apreciar la capacidad de trasferencia
Solemos esperar que los pacientes que parecen presentar síntomas psi- coneuróticos, que no dan señales de psicosis ni de ningún empobreci- miento señalado en sus relaciones de objeto y que parecen tener fun- ciones yoicas razonablemente buenas sean capaces de laborar eficaz- mente en la situación analítica. Pero la experiencia indica que hay un número considerable de pacientes que parecen capaces de llenar estos requisitos en las entrevistas preliminares pero después resultan impro- pios para el análisis, aun en los casos en que las entrevistas son en nú- mero suficiente y de realización cuidadosa. La patología especial que escapa al descubrimiento en la investigación preanalítica sólo aflora lim-. piarnente en el proceso de análisis y, concretamente, en la aparición de la trasferencia. Sólo entonces comprende uno que la patología del paciente, su capacidad de establecer relaciones de objeto, es defectuosa y se opone al psicoanálisis clásico. La índole del defecto se hallará en la incapacidad de formar alianza de trabajo y en la neurosis de trasfe- rencia. Esta deficiencia supera a todas las demás consideraciones, en- tre ellas la categoría del diagnóstico. He visto pacientes esquizofrénicos analizables y psiconeuróticos que no lo eran. Lo decisivo para que el pa- ciente resulte analizable parece ser la capacidad de formar esos dos tipos de reacción simultáneamente con el analista (véase sección 3.5).
332 LA TRASFERENCIA TÉCNICA DEL ANÁLISIS DE LA TRASFERENCIA 333 Así pues, sólo la prueba del análisis es la que puede indicar con se-
guridad si el paciente es o no apto para la terapia psicoanalítica (Freud, 1913b; Ekstein, 1950). Una vez emprendida ésta, puede ser difícil y aun imposible persuadir al paciente de que interrumpa la terapia. Al- gunos pacientes tal vez se hallen dentro de algo que parece ser una si- tuación psicoanalítica porque necesitan conservar su frágil equilibrio. Sólo la fachada del psicoanálisis es terapéutica para ellos, no las cosas esenciales del procedimiento. Esos pacientes suelen mantenerse en un nivel estacionario y artificial no psicótico con semejante terapia (Feni- chel, 1945a, p. 551). Otros pacientes requieren un largo período de te- rapia preparatoria antes de estar listos para el psicoanálisis propiamen- te dicho. Trataré de ilustrar esto describiendo algunos casos intratables de pacientes que llevó al análisis equivocadamente un error de aprecia- ción de su analizabilidad.
3.10.3.1.1 Trasferencia erotizada. Me gustaría describir aquí el tipo de paciente que puede parecer superficialmente un psiconeurótico típico pero que a poco de iniciado el análisis resulta tener una trasferencia erótica intratable. No es tan sólo la gran intensidad sino también un factor cualitativo lo que distingue a esos pacientes. Freud (1915a) des- cribe un tipo de paciente neurótica con una fuerte trasferencia erótica que no cedió a la técnica analítica. Lo atribuía él a su elemental carác- ter pasional, una incapacidad de tolerar sustitutos y una irreductible necesidad de amor. Después, Blitzsten (en una comunicación perso- nal) y Rappaport (1956) han descrito problemas de trasferencia seme- jantes, cuyo rasgo distintivo es la imperiosa y terca necesidad erótica del paciente.
Yo tuve dos casos de estos, ambos mujeres. (Todos los casos de tras- ferencia erotizada de que he sabido fueron pacientes femeninas en aná- lisis con hombres.) En ambos casos tuve por las entrevistas prelimina- res la impresión clínica de que estaba tratando esencialmente con una mezcla de elementos histéricos y neuroticodepresivos. Las dos pacien- tes parecían relacionarse conmigo debidamente en las entrevistas ini- ciales. No pude hallar defecto de importancia en el funcionamiento de su Yo. Parecían de mentalidad reflexiva, imaginativas, tenían una buena historia de logros, una adecuada vida social, etc. En ambos casos, las quejas de presentación eran de dificultades sexuales y una vida amoro- sa insatisfactoria en el matrimonio, tendencias al fantaseo celoso obse- sivo, promiscuidad y dificultades para dormir.
Ambas pacientes tuvieron fuerte trasferencia sexual conmigo en las primeras sesiones en el diván. Sus sentimientos sorprendían por inten-
sos y primitivos. En ambos casos tuve mucha dificultad para lograr que la paciente laborara con ese material. Reconocían sus sentimientos y podían describir sus impulsos y anhelos que expresaban vigorosamen- te de palabra. Querían y aun exigían proximidad y contacto físico, lo que significaba para ellas incorporación, posesión y fusión. Estaban listas para la acción y apenas podían refrenar la realización de sus impulsos; las frustraban y enojaban la verbalización y el pensamiento. Aunque parecían escuchar mis intervenciones e interpretaciones, no les afecta- ban ni influían en ellas las medidas analíticas ordinarias. Si aceptaban mi interpretación, era sencillamente de labios afuera y como medio de hacer que yo siguiera hablando. Llegaban apresuradas a la cita, pero no en busca de insight sino sólo para gozar de la proximidad física. Mis intervenciones les parecían irrelevantes.
Al principio tuve la impresión de que aquellas pacientes tenían una neurosis de trasferencia erótica aguda, intensa, y muy regresiva. Pero no pude provocar una alianza de trabajo en ellas. Sus reacciones de trasferencia eran totalmente egosintónicas y no sometidas a la autoob- servación. Comprendí cuán desesperados eran aquellos casos en su pro- clamación de amor por mí. Lo que parecía ser un género de pasión sensual era más bien un ansia apremiante, corrosiva. Lo que sentían por mí no era una mera desfiguración neurótica sino más bien una ilu- sión. Esas reacciones han sido calificadas de psicosis de trasferencia (Lit- tle, 1958; Reider, 1957). (En la sección 3.4 estudio las diferencias en- tre fenómenos de trasferencia neuróticos y psicóticos.)
Su gran intensidad e intratabilidad se debía a una angustia terrible. En ambos casos descubrí que la paciente estaba a punto de caer en el abismo del amor homosexual por su madre. Sus reacciones eróticas con- migo parecían ser un último intento desesperado de aferrarse a su iden- tidad sexual. En una de ellas había un elemento adicional que acabó por salir a la luz: Sus extravagantes reacciones eran también una nega- ción en masa del creciente convencimiento que tenía de estar perdien- do el contacto con la gente en general. Había pérdida de las represen- taciones internas de objeto.
Comprendí en breve tiempo que mi apreciación clínica inicial de es- tas pacientes había sido errónea. La pérdida de contacto visual, la pri- vación sensorial ocasionada por la posición acostada en el diván, movi- lizaron una intensa sed libidinal de trasferencia y defensa. Aquellas pa- cientes no eran apropiadas para el psicoanálisis porque no podían so- portar las privaciones que impone el psicoanálisis clásico (M. Wexler, 1960). Su capacidad para las relaciones de objeto era demasiado pe- queña para que pudieran tolerar todas las vicisitudes de los fenómenos
TÉCNICA DEL ANÁLISIS DE LA TRASFERENCIA 335
334 LA TRASFERENCIA
de trasferencia que se producen en el análisis. En las psiconeurosis co- munes, junto con la neurosis de trasferencia está la relación de objeto más realista con el analista dirigida hacia la formación de la alianza de trabajo (A. Freud, 1954a). Es esta relación de objeto relativamente realista la que permite al paciente arriesgarse a la formación de una intensa neurosis de trasferencia. Las pacientes que estoy describiendo no tenían la capacidad de formar y mantener semejante relación en esa compleja combinación de intimidad, intensidad y distancia respecto de la situación analítica. Comprendí tarde en lo relativo al diagnóstico que se trataba más bien de caracteres adictivos, guiados por sus impulsos, con tendencias psicóticas.
Una vez que hube comprendido las restricciones que tenía su capa- cidad de formar relaciones de objeto, la disposición a la actuación ex- plosiva y la cercanía de la psicosis, vi que tales pacientes no debían verse expuestas a los rigores del psicoanálisis clásico. Necesitaban una psico- terapia que no pusiera en peligro el delicado equilibrio entre defensa e instinto (Knight, 1953b). Traté de reforzar las defensas, que pare- cían relativamente sanas, así como las demás funciones yoicas ofrecién- dome como Yo y Superyó auxiliar obvio. Las sesiones se realizaron en posición cara a cara, sin insistir mayormente en la asociación libre. Mi actitud fue firme, franca, amistosa, pero ante todo claramente te- rapéutica. Les hice ver sus errores de juicio y pensamiento y les ofrecí mejores alternativas. Me convertí en su mentor y su guía. Me impuse no ser jamás seductor ni punitivo. Lentamente, por la identificación, mejoraron sus funciones yoicas y junto con ellas, su capacidad de tener relaciones de objeto más maduras. Al fin una de ellas pudo emprender un análisis más clásico con otro analista después de año y medio de psicoterapia. La otra siguió durante cinco años la psicoterapia conmi- go, pero esta terapia se hizo más analítica hacia el final. Las razones de esta decisión se estudiarán en la sección 3.10.4, dedicada a la cues- tión del cambio de analista.
3.10.3.1.2 Perversión y/o psicosis enmascaradas. Me refiero aquí a otro gru- po de pacientes con reacciones de trasferencia intratables que son muy diferentes de los casos de trasferencia erotizada salvo en una cuestión: que comparten la propiedad de tener una capacidad muy restringi- da y pobre para permitir la formación de reacciones de trasferencia. Mientras el paciente erotizado manifestará sus agudos sentimientos de trasferencia a poco de iniciado el análisis, las manifestaciones de trasfe- rencia de estos pacientes son crónicas y poco marcadas. Es corriente que se tarde meses y aun años de análisis en comprender que el com-
portamiento de trasferencia, resistente, rígido e inmutable del paciente no se debe tan sólo al rechazo de los conflictos repetidos de la infancia sino que nos hallamos ante una fachada neurótica de una psicosis o de una perversión subyacente o una combinación de ambas (Pious, 1950).
Hace tiempo me pidió consulta un colega en relación con un paciente que ha- bía estado tratando psicoanalíticamente durante más de diez años. El paciente había pedido tratamiento por una inhibición para relacionarse sexualmente con las mujeres y además para trabajar con eficiencia. El análisis había ido prolon- gándose sin gran modificación en los síntomas y no había indicios por parte del paciente (ni del analista) de un deseo de interrumpir el tratamiento. La si- tuación de trasferencia se había estabilizado en una serie constante y uniforme de quejas y reproches por parte del paciente, con un tono gemebundo, salpica- das de vez en cuando con algún estallido de cólera o llanto. El analista escucha- ba pacientemente y al fin interpretaba este comportamiento como repetición de algún sucedido de la infancia. Esto solía calmar al paciente, pero a la si- guiente sesión repetía todo igual. Este comportamiento alternativo, ora repro- ches sádicos, ora sometimiento masoquista a la desdicha de su triste condición, también lo efectuaba el paciente, con otras personas en su vida externa. Al. ca- bo de muchas horas de consulta se me hizo evidente que toda la vida emocio- nal del paciente se limitaba a esas relaciones superficiales de objeto, de índole sadomasoquista. No era tan sólo un síntoma; era un modo de vida que oculta- ba una fuerte perversión homosexual latente y tendencias paranoides.
Una cuidadosa reconstrucción de la historia de su infancia hizo parecer posi- ble que al empezar la adolescencia hubiera sufrido un quebranto psicótico gra- ve que pasara inadvertido. Su modo sadomasoquista de relacionarse con los objetos era un intento de restitución; era el único modo que tenía de contacto con las personas reales. La situación analítica era un refugio para él: suficiente- mente distante para estar seguro y suficientemente permisiva para dejarle algo de descarga instintual por la verbalización. Pero el tratamiento era analítico sólo en su estructura superficial. El paciente no tenía terapia de insight; en rea- lidad gozaba de una suerte de terapia de juego (Glover, 1955, capítulo x/v; Fenichel, 1945a).
Es evidente que para los pacientes del tipo descrito no está indicada la terapia psicoanalítica. Tal vez requieran de una psicoterapia cons- tante para mantenerse igual y no empeorar. Algunos acaso mejoren len- tamente con cierta forma de terapia de relación y también con ayuda de drogas. Alguna que otra vez, el paciente puede progresar hasta un punto en donde pueda emprenderse algo de terapia analítica.
Me gustaría añadir otros pocos tipos clínicos de psicosis y/o perver- sión enmascarada que algunos tratan erróneamente por el psicoanáli-
336 LA TRASFERENCIA TÉCNICA DEL ANÁLISIS DE LA TRASFERENCIA 337 sis. He visto pacientes cuya terapia servía ante todo de ocasión de ac-
tuar impulsos escoptófilos y exhibicionistas, o casos en que la relación con el terapeuta y la terapia se convertía en una forma de adicción. Todos estos pacientes eran esencialmente caracteres narcisistas que se aferraban tenazmente a la relación con el terapeuta porque casi no te- nían otra relación de importancia con los objetos. Estos pacientes tenían una delgada fachada de comportamiento social que daba una impre- sión falsa en las entrevistas preliminares. Era tal el empobrecimiento de sus relaciones de objeto que no podían permitirse la regresión, que hubiera sido para ellos como caer en un estado de nada, de ausencia de objetos, de catatonia. Su relación con el terapeuta era satisfactoria y egosintónica. No tenían ningún motivo para cambiarla y sí muchas razones para seguir con ella, puesto que era la relación más importan- te de su vida.
El error estaba en el hecho de que se les llevaba hacia una forma de terapia que por su misma naturaleza amenazaría con trastornar lo que más necesitaban: una relación fija y concreta con otro ser huma- no. En cierto modo esos pacientes tenían razón en resistirse al psico- análisis y se apegaban al psicoanalista porque eso era imperativo para ellos. Era necesario que el analista comprendiera cómo su valoración había sido un error, cómo aquellos pacientes necesitaban una relación mucho más tangible y visible con un terapeuta capaz de reaccionar fa- vorablemente con ellos y de apoyarlos. Tales pacientes con frecuencia se descompensan y presentan estados psicóticos agudos si se les somete a los rigores de la situación analítica.
Comprendo que la opinión aquí expuesta suscitará controversias. Al- gunos analistas no vacilan en analizar a tales pacientes a la manera psi- coanalítica clásica (Rosenfeld, 1952, 1958). Otros están de acuerdo en que se requieren diferentes métodos terapéuticos pero sostienen que de- bería permitírseles la regresión, y acompañarlos y cuidarlos durante ésta. Una vez se hubieran reconstituido a sí mismos podrían ser analizados. Estoy mucho más de acuerdo con Winnicott (1955). Para otras opinio- nes y otros procedimientos véase M. Wexler (1960), Freeman (1959) y Saerles (1965).
3.10.3.1.3 Otros tipos de reacciones de trasferencia intratables. Hasta ahora, los pacientes descritos como impropios para el psicoanálisis debido a su propensión a las reacciones de trasferencia intratables podrían clasi- ficarse como casos límites, perversiones o psicosis latentes. Llegaron al tratamiento psicoanalítico porque el diagnóstico exacto no fue dis- cernible sino cuando ya estuvieron envueltos en la situación psico-
analítica. Pero uno ve pacientes esencialmente psiconeuróticos y sin embargo también tienen reacciones de trasferencia intratables. Estos casos no son tan inmutables ni inmodificables como los arriba descri- tos, pero en su mayor parte son ejemplos extremos de la resistencia de trasferencia descrita anteriormente (véase sección 3.8).
Me refiero aquí a aquellas resistencias de trasferencia defensivas que podrían calificarse de reacciones persistentes de trasferencia razonable. Una variedad de este tipo es la reacción de trasferencia idealizada. Hay pacientes capaces de sostener durante años sin interrupción una tenaz trasferencia idealizada positiva para con su análisis. Esta reacción de trasferencia es egosintónica y difícilmente cede al analista. En parte cues- ta hacer ver la hostilidad subyacente, porque esos pacientes son dies- tros para hallar figuras de trasferencia auxiliares contra quienes des- plegar su odio. Por otra parte, esta idealización parece ser un tipo de sublimación que place a su narcisismo. Además, la división de su figu- ra de trasferencia hace posible que el paciente preserve la existencia de su analista teniéndolo en la tumba de ese estado idealizado. Si uno persiste en analizar la trasferencia idealizada como si se tratara de una resistencia y no da satisfacciones neuróticas de trasferencia, la ideali- zación acaba por romperse. Entonces pueden verse la enorme rabia y el odio del paciente así como su suspicacia paranoide (Klein, 1952). Esto es lo que recubre la idealización y lo que hace difícil descubrirla. Entre los tipos de resistencias de trasferencia que tienden a volverse impenetrables a la interpretación analítica está la reacción de trasfe- rencia egosintónica altamente generalizada. Es propio de tales pacien- tes el que suelen reaccionar a todas las personas del mismo modo que con su analista; esa reacción se ha convertido en un rasgo de su carác- ter. Una variedad típica es el carácter obsesivo que ha separado todas sus emociones de la vida cotidiana y que vive sólo por las ideas y el pensamiento. Este tipo de paciente tiene una resistencia tan hondamente arraigada a todas las reacciones emocionales que tiende a la reacción recíproca con las personas solamente en un plano intelectual. Siente toda emoción espontánea como un peligro que debe combatirse. Sólo el pensamiento y la vigilancia son confiables y virtuosos.
En algunos casos, este modo de vivir ha adquirido tales proporcio- nes que tenemos la impresión de estar tratando con una computadora y no con un ser humano. Fenichel (1945a, capítulo >uy) describe un
tipo de carácter obsesivo tan cerrado que tal vez se requieran años pa- ra que llegue a abrirse y pueda sometérsele al psicoanálisis. Parecen caracteres obsesivos rígidos y fríos cuya neurosis cubre una angustia