3.3 Overview of the Multi-level Model for Domain Analysis in DLs
3.4.1 A Development Model
Puede solicitarle ayuda a cualquiera de los siguientes:
•
Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
•
Llame a la Oficina de la Defensoría de la HHSC para obtener ayuda gratuita. La Oficina de la Defensoría de la HHSC ayuda a las personas inscritas en Medicaid de Texas a resolver problemas sobre los servicios o la facturación. El número de teléfono es 1-866-566-8989.•
Llame al Programa Estatal de Asistencia del Seguro de Salud (por sus siglas en inglés, SHIP) para obtener ayuda gratuita. El SHIP es una organizaciónindependiente. No está relacionada con este plan. En Texas, el SHIP se denomina Programa de Orientación, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP). El número de teléfono es 1-800-252-3439.
•
Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación en su nombre.•
Hable con un amigo o familiar y pídale que lo represente. Puede designar a otra persona para que actúe en su nombre como su representante, para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.o
Si usted desea que un amigo, un familiar u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicios al Afiliado y pida el formulario Designación de un Representante.o
También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare,https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf, o en nuestro sitio web, mmp.SuperiorHealthPlan.com. El formulario le otorga a la persona un permiso para actuar en su nombre. Usted debe entregarnos una copia del formulario firmado.
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Asimismo, tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencias. Algunos grupos legales le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Si desea que un abogado lorepresente, deberá completar el formulario Designación de un Representante.
o
Sin embargo, no se requiere que contrate a un abogado para solicitarcualquier tipo de decisión de cobertura o para presentar una apelación.
• Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo lo ayudará?
Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que incluyen decisiones de cobertura y apelaciones. Cada situación tiene diferentes reglas y plazos. Nosotros dividimos este capítulo en diferentes secciones para ayudarlo a encontrar las reglas que debe cumplir. Solo debe leer la sección que se aplica a su problema.
?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
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La Sección 5, en la página 194, le brinda información si tiene problemas relacionados con servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la Parte D). Por ejemplo, recurra a esta sección si ocurre lo siguiente:o
No obtiene la atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.o
Nosotros no aprobamos servicios, artículos o medicamentos que su médico desea proporcionarle, y usted considera que esta atención debe estar cubierta.–
NOTA: Solo use la Sección 5 si estos medicamentos no están cubiertos porla Parte D. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos con “NT” no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6 en la
página 209 para obtener información sobre apelaciones de medicamentos de la Parte D.
o
Usted recibió atención o servicios médicos que considera que deben estar cubiertos, pero nosotros no pagamos esta atención.o
Usted recibió y pagó servicios o artículos médicos que pensó que estaban cubiertos y desea solicitar que le hagamos un reembolso.o
Se le informa que la cobertura de una atención que ha obtenido se reducirá o interrumpirá, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.–
NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria, cuidado de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral parapacientes ambulatorios, usted debe leer otra sección de este capítulo debido a que se aplican reglas especiales a estos tipos de atención. Consulte las Secciones 7 y 8 en las páginas 221 y 229.
•
La Sección 6, en la página 209, le informa sobre los medicamentos de la Parte D. Por ejemplo, recurra a esta sección si ocurre lo siguiente:o
Desea solicitarnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos).o
Desea solicitar que anulemos limitaciones en la cantidad de medicamento que usted puede obtener.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
o
Desea solicitarnos que cubramos un medicamento que requiere aprobación previa.o
No aprobamos su solicitud o excepción, y usted y su médico, u otra persona que receta, consideran que debemos hacerlo.o
Desea solicitar que paguemos un medicamento que requiere receta médica que ya ha comprado. (Esto es una solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago).•
La Sección 7, en la página 221, le indica cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más prolongada si considera que el médico le da de alta demasiado pronto. Consulte esta sección si ocurre lo siguiente:o
Usted está en el hospital y considera que el médico le da el alta demasiado pronto.•
La Sección 8, en la página 229, le brinda información en caso de que considere que el cuidado de la salud en el hogar, la atención en un centro de enfermeríaespecializada y los servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto
.
Si no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil.
Si necesita otro tipo de ayuda o información, llame a la Oficina de la Defensoría de la HHSC, al 1-866-566-8989.
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Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
Sección 5: Problemas relacionados con servicios, artículos y
medicamentos (no son medicamentos de la Parte D)
• Sección 5.1: Cuándo utilizar esta sección
Esta sección le indica qué debe hacer si tiene problemas relacionados con los beneficios médicos, y de atención de salud del comportamiento y de servicios de atención a largo plazo. También puede consultar esta sección si tiene problemas relacionados con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos que tengan la marca “NT” no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6 para obtener información sobre
apelaciones relacionadas con medicamentos de la Parte D.
Esta sección indica qué puede hacer si usted se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:
1. Considera que cubrimos un servicio médico, de atención de salud del comportamiento o de atención a largo plazo que necesita, pero no lo está recibiendo.
Qué puede hacer: Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 5.2, en la página 195, para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura.
2. No aprobamos la atención que su médico desea proporcionarle, y usted y su médico consideran que deberíamos haberlo hecho.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de no aprobar la atención. Vaya a la Sección 5.3, en la página 198, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
3. Usted recibió los servicios o artículos que considera que cubrimos, pero no los pagaremos.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión del plan de no pagar. Vaya a la Sección 5.3, en la página 198, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
4. Usted recibió y pagó servicios o artículos que pensó que estaban cubiertos y desea solicitar que le hagamos un reembolso por esos servicios o artículos.
Qué puede hacer: Puede solicitar que le hagamos un reembolso. Vaya a la Sección 5.5, en la página 206, para obtener información sobre las solicitudes de pago.
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Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
5. Redujimos o interrumpimos su cobertura para un determinado servicio, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.
Qué puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de reducir o interrumpir el servicio. Vaya a la Sección 5.3, en la página 198, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria, cuidado de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, se aplican reglas
especiales. Lea las Secciones 7 u 8, en las páginas 221 y 229, para obtener más información.