Chapter 3: Laclau and Mouffe’s Discourse Theory
3.1 How is Discourse Theory Post-Structuralist and why is Post-Structuralist
En la tabla dos se muestran los diferentes tratamientos quirúrgicos que se describen a continuación.
Tabla 2. Tratamiento quirúrgico.
Procedimiento Descripción
Resección transuretral de próstata (RTUP)
Es el estándar de oro del tratamiento quirúrgico del crecimiento prostático. Consiste en la remoción endoscópica vía uretral del tejido prostático obstructivo por medio de energía eléctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatérmica.
Incisión
transuretral de próstata (ITUP)
Se realizan uno a dos cortes en la próstata hasta su cápsula de manera endoscópica sin resecar tejido. Es una opción de tratamiento endoscópico limitado a próstatas menores de 30 gramos en aquellos pacientes en los cuales se quiere preservar la eyaculación. Prostatectomía
abierta (PA)
Se realiza a través de cualquiera de dos vías: retropúbica (sin apertura vesical) o suprapúbica (a través de una incisión vesical). Consiste en la enucleación digital del adenoma prostático con un abordaje abdominal. Su aplicación es en próstatas mayores de 80 grs.
Enucleación prostática con láser Holmium (HoLEP)
Consiste en la remoción del adenoma prostático por medio de su enucleación utilizando láser de Holmio para la disección subcapsular y un morcelador de tejido para la extracción de este. Se recomienda en casos de próstatas mayores a 60 grs y donde se encuentre disponible el equipo.
1.10.1. Resección transuretral de la próstata e incisión transuretral de la próstata
Es una resección transuretral de la próstata que elimina el tejido de la zona de transición de la glándula. La incisión transuretral de la próstata consiste en incidir en la salida de la vejiga sin extirpar el tejido. Esta técnica puede reemplazar a la RTUP en casos seleccionados, especialmente en tamaños de próstata <30 ml sin lóbulo medio.
En un análisis reciente con un seguimiento máximo de cinco años, la RTUP resultó en una mejora sustancial del Qmax medio (+ 162 %), una reducción significativa en el IPSS (-70 %), puntuación en la calidad de vida (-69 %) y PVR (-77 %). TURP brinda resultados duraderos como lo muestran los estudios con un seguimiento de 8-22 años. No existen datos similares sobre la durabilidad de ningún otro tratamiento quirúrgico para BPO. Un estudio con un seguimiento promedio de trece años informó una disminución significativa y sostenida de la mayoría de los síntomas y una mejoría en los parámetros uro dinámicos. Las fallas se asociaron con DUA en lugar de volver a desarrollar BPO.
TURP y TUIP son tratamientos efectivos para los STUI moderados a severos secundarios a BPO. La elección debe basarse principalmente en el volumen prostático (<30 ml y 30-80 ml adecuados para TUIP y RTUP, respectivamente). No existen estudios sobre el valor de corte óptimo, pero las tasas de complicaciones aumentan con el tamaño de la próstata. El límite superior para RTUP se sugiere como 80 ml (según la opinión de expertos del Panel, bajo la suposición de que este límite depende de la experiencia del cirujano, la velocidad de resección y la elección del tamaño del resectoscopio). (37)
1.10.2. Resección transuretral de la próstata bipolar
La TURP bipolar (B-TURP) aborda una limitación importante de la TURP monopolar (M-TURP) al permitir el rendimiento en solución salina normal. Contrariamente a M-TURP, en los sistemas B-TURP, la energía no viaja a través del cuerpo para llegar a una almohadilla para la piel. La circuitería bipolar se
completa localmente; la energía está confinada entre un circuito activo (bucle de resección) y un polo pasivo situado en la punta del resectoscopio (sistemas bipolares "verdaderos") o la cubierta (sistemas "cuasi" bipolares). La eliminación del tejido prostático es idéntica a la M-TURP; sin embargo, B-TURP requiere menos energía / voltaje porque hay una menor cantidad de tejido interpolado. La energía del circuito se transmite a la solución salina, lo que resulta en la excitación de los iones de sodio para formar plasma; las moléculas se escinden fácilmente a un voltaje relativamente bajo, lo que permite la resección. Durante la coagulación, el calor se disipa dentro de las paredes de los vasos, creando un coágulo de sellado y contracción de colágeno. Los diversos dispositivos bipolares disponibles difieren en la forma en que se administra el flujo de corriente.
La B-TURP ofrece una alternativa atractiva a la M-TURP en pacientes con STUI moderados a severos secundarios a BPO, con una eficacia similar pero menor morbilidad perioperatoria. Los resultados a largo plazo (hasta cinco años) para B-TURP mostraron que la seguridad y la eficacia son comparables a M-TURP. La elección de B-TURP debe basarse en la disponibilidad del equipo, la experiencia del cirujano y las preferencias del paciente. (37)
1.10.3. Prostatectomía abierta
La prostatectomía abierta es el tratamiento quirúrgico más antiguo para los STUI de moderados a severos secundarios a BPO. Los adenomas obstructivos se enuclean usando el dedo índice, acercándose desde dentro de la vejiga (procedimiento de Freyer) o a través de la cápsula prostática anterior (procedimiento de Millin). Se usa para glándulas considerablemente agrandadas (> 80-100 ml).
Se recomienda ofrecer la enucleación endoscópica de la próstata o la prostatectomía abierta para tratar los STUI de moderados a graves en hombres con tamaño de próstata> 80 ml.
Se usa la prostatectomía abierta en ausencia de enucleación endoscópica para tratar los STUI de moderados a graves en hombres con tamaño de próstata> 80 ml. (37)
1.10.4. Enucleación con láser de holmio y resección con láser de holmio de la próstata
La resección con láser de holmio de la próstata (HoLEP) o la enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) dan como resultado el alivio de BPO y, en segundo lugar, la reducción de los LUTS.
Se recomienda ofrecer la enucleación de próstata mediante láser Ho: YAG (HoLEP) a hombres con STUI de moderados a graves como alternativa a la RTUP o prostatectomía abierta.
1.10.5. Selección de pacientes
La elección del tratamiento depende de los hallazgos evaluados de la evaluación del paciente, la capacidad del tratamiento para cambiar los hallazgos, las preferencias de tratamiento del paciente individual y las expectativas a cumplir en términos de velocidad de inicio, eficacia, efectos secundarios, calidad de vida y enfermedad progresiva.
Las modificaciones conductuales, con o sin tratamientos médicos, suelen ser la primera opción de terapia.
El tratamiento quirúrgico generalmente es necesario cuando los pacientes han experimentado retención urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, IU recurrentes, cálculos vesiculares o divertículos, hematuria macroscópica resistente al tratamiento debido a BPH / BPE o dilatación del tracto urinario superior debido a BPO, con o sin insuficiencia renal (indicaciones de operación absoluta, necesidad de cirugía).
Además, la cirugía generalmente se necesita cuando los pacientes no han obtenido un alivio adecuado de los STUI o la RVP mediante tratamientos conservadores o médicos (indicaciones relativas de la operación). La elección de la técnica quirúrgica depende del tamaño de la próstata, las comorbilidades del paciente, la capacidad de anestesia, las preferencias de los pacientes, la disposición para aceptar efectos secundarios específicos asociados a la cirugía, la disponibilidad del arsenal quirúrgico y la experiencia del cirujano con estas técnicas quirúrgicas. (37)