Dynamic Greedy Scheme

Bibliografía

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Molenan Ja, Merchant VA (1991). Gleason update on disinfection of impressions and prostheses. Monitor;8 pp.1-4.

Vellini F (2002). Ortodoncia. Diagnóstico y Planificación Clínica. Artes Médicas Latinoamérica. Brasil. pp. 141-157.

Técnicas radiográficas más utilizadas

Uso de la cefalometría en la práctica ortodóncica Bibliografía

Si se tiene en cuenta que nuestros pacientes comprenden edades que están dominadas por el crecimiento y desarrollo en la mayoría de los casos, los distintos tipos y técnicas radiográficas son pasos esenciales para la obtención de un diagnóstico certero.

Existen muchos tipos de radiografías que puede utilizar el ortodoncista para saber qué hay más allá de la superficie visible, estas, se utilizan de acuerdo con la complejidad del caso que se debe tratar y según la preferencia del especialista. En la revisión bibliográfica se pudo constatar que algunos prefieren vistas periapicales de los dientes a las vistas panorámicas; otros completan su revisión oral con radiografías de aleta de mordida, tomografías y radiografías u otras vistas de la articulación. Muchos solicitan además radiografía posteroanterior para completar la cefalometría lateral que se usa de manera cotidiana, y algunos prefieren utilizar solo las radiografías necesarias para el diagnóstico exacto, indicando típicamente una radiografía lateral de cráneo y una panorámica. En ocasiones pueden requerir además de aletas de mordidas, radiografías periapicales o de la articulación, pero no forman parte de sus exámenes rutinarios. Otras radiografías que se emplean en el diagnóstico ortodóncico son las de las articulaciones temporomandibulares, especialmente en los casos de prognatismos, retrognatismos y laterognatismos mandibulares (Fig. 4.1), para saber la posición del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea y establecer las posibilidades de movimiento de la mandíbula.

Fig. 4.1. Radiografía de la articulación temporomandibular para diagnóstico de alteraciones.

Se sabe que los cóndilos en posición de oclusión están situados en la parte media de la fosa articular, con una ligera posición hacia delante, dirigida al tubérculo articular. Más

o menos después de los 12 años de edad, la articulación comienza a estabilizarse, por lo que la relación entre el cóndilo y la cavidad glenoidea queda estable. Antes de esa edad se pueden encontrar desviaciones hacia delante del cóndilo, que acompañan a los prognatismos inferiores en algunas ocasiones y que facilitarán el tratamiento, al conceder margen al movimiento hacia atrás de la mandíbula.

También se pueden indicar radiografías del ángulo mandibular cuando se requiera un estudio especial de esta región: posición de los últimos molares, molares incluidos, etc. (Fig. 4.2).

En la antigüedad se tomaban rayos X oblicuos de la cabeza, que brindaban una visión general de los arcos dentarios en sus mitades derecha e izquierda, sin que los dientes de un lado ocultaran los del lado opuesto, pero estas han sido sustituidas por las panorámicas que ofrecen una visión detallada de todos los dientes superiores e inferiores y de las articulaciones.

Otro tipo de radiografía de mucho uso en la actualidad es la radiografía del carpo (Fig. 4.3). Este es un procedimiento de mucha utilidad para el diagnóstico de los retrasos o adelantos en la osificación de los maxilares. Todd estudió la calcificación de los huesos del carpo, mediante radiografías tomadas a niñas y niños, en distintas edades, y elaboró un atlas de maduración del esqueleto con el cual pueden compararse las radiografías del carpo del sujeto estudiado para determinar si la edad ósea corresponde con la edad cronológica.

Fig. 4.3. Radiografía del carpo.

Los huesos del carpo osifican en edades avanzadas del crecimiento y por tanto, facilitan su comparación con los casos en que se sospecha retraso o adelanto en la maduración esquelética. Si tenemos en cuenta que la mayoría de los tratamientos de ortodoncia se realizan en etapa de crecimiento óseo, determinar la normalidad en la calcificación de los maxilares es de vital importancia para el éxito de estos.

Las radiografías intrabucales también se indican con frecuencia para realizar un diagnóstico, en aquellos casos donde se sospeche algún tipo de alteración de los dientes y oclusión como: oligodoncias, supernumerarios, dientes incluidos, o simplemente para conocer el estado del hueso alveolar que rodea al diente que vamos a mover, su salud pulpar, reabsorciones de cemento, dentina, caries extensas, interproximales, etc. Dentro de estas radiografías intraorales podemos destacar las periapicales y las aletas de mordida.

Las oclusales son otro tipo de rayos X, que se utilizan en el maxilar superior e inferior y brindan la posibilidad de conocer o determinar la posición de dientes retenidos, supernumerarios, cuerpos extraños, quistes, para identificar cálculos salivales y determinar su posición, así como conocer modificaciones de los arcos dentarios.

Uso de la cefalometría en la práctica ortodóncica

Uso de los puntos cefalométricos Sistema para definir el tipo facial Relaciones maxilomandibulares Objetivo visual del tratamiento

Desde que se comenzó a utilizar la cefalometría para apoyar el diagnóstico en ortodoncia, se inició lo que podemos llamar la "era de la evaluación craneomaxilofacial". Es posible que muchos distinguidos colegas pensaran que con este avance técnico se podrían sustituir los pasos clásicos que conducían al diagnóstico de las deformidades que provocaban el concurso de nuestros conocimientos por parte de los pacientes y/o sus padres.

Al ponerse de moda este método, comenzó una verdadera carrera para imponer sistemas que respondían al criterio de eminentes investigadores, tal exorbitante descripción de "puntos y planos" llegó a convertirse en un verdadero problema para el ortodoncista clínico medio. Se puso en boga lo último en trazado y análisis mediante nuevos puntos y planos; el que no dominara "lo último" se separaba de la élite cefalométrica. El pensamiento científico en esta área se fue asentando y fueron apareciendo planteamientos encaminados a la simplificación del análisis cefalométrico. Es con este propósito que se presenta un intento para demostrar que la cefalometría no es un

procedimiento exclusivo de los superdotados en ortodoncia; lo fundamental en este caso consiste en poder leer, como plantea Mc Namara en un trazado, aquellos aspectos que verdaderamente ofrecen información útil para complementar los demás aspectos del diagnóstico.

En su último trabajo, Ricketts planteó que el asunto no consistía en la cantidad de puntos y planos, sino en cómo interpretarlos (American Institute for Bioprogressive Education. Scotsdale, Arizona, 2002).

Como requisito esencial para obtener buena cefalometría, es necesaria buena radiografía lateral de la cabeza; para lograr esto debemos seguir los pasos adecuados que comienzan por la correcta ubicación de la cabeza. Se utiliza un aparato específico llamado cefalostato, como se ha señalado (Fig. 4.10), cuya función consiste en orientar la cabeza de forma que el rayo central del aparato atraviese el cráneo por los conductos auditivos.

La distancia recomendada entre el cono del aparato radiográfico y el chasis que contiene la placa es de 60", y la distancia del chasis a la línea media del paciente de 15"; acerca de este aspecto se ha discutido últimamente.

Al considerar los requisitos más elementales para obtener buena radiografía lateral de la cabeza, que puede ser tomada con un chasis de 8" x 10". Estamos en condiciones de pasar a considerar los puntos cefalométricos básicos para obtener una cefalometría adecuada.

Fig. 4.10. A y B. Orientación de la cabeza con el cefalostato.

Puntos en la línea media. Como estos puntos se encuentran en la línea media, no se presentan superpuestos, y en general son más fáciles de localizar en la radiografía.

Solo se necesita una radiografía con buen contraste y que registre tanto los tejidos duros, como los blandos en la misma placa (Fig. 4.11):

_ Na. Nasion. Punto anterior de la sutura frontonasal. _ S. Silla. Punto situado en el centro de la silla turca. _ Ba. Basion. Punto más anterior del agujero occipital.

_ ENA. Espina nasal anterior. Punto más anterior del maxilar. _ ENP. Espina nasal posterior. Punto más posterior del maxilar. _ Punto A. Punto más depresivo del borde anterior del maxilar. _ Punto B. Punto más depresivo del borde anterior de la mandíbula. _ Pog. Pogonion. Punto situado en la parte más anterior de la mandíbula.

_ PM. Suprapogonion. Punto situado a la mitad de distancia entre los puntos B y Pog, donde el contorno anterior de la sínfisis cambia de convexo a cóncavo.

_ Gn. Gnation. Punto más anteroinferior de la mandíbula. _ Me. Mentoniano. Punto más inferior de la mandíbula. _ Pr. Pronasal. Punto situado en la punta de la nariz.

_ Pog'. Pogonion blando. Punto más anterior de la mandíbula en tejido blando.

Fig. 4.11. Telerradiografía con contraste de tejidos duros y blandos.

Puntos laterales. Al describir estos puntos es necesario advertir que cada uno se encuentra en ambos lados de la media sagital, por lo que puede representarse doble en la imagen radiográfica. De ahí la importancia que reviste la ubicación adecuada de la

cabeza en el momento de tomar la placa radiográfica. Siempre existirá una pequeña diferencia debida a la distancia entre un lado y otro en relación con el chasis que contiene la placa radiográfica; el ejemplo más frecuente que se observa es en el borde inferior del cuerpo mandibular, en este caso se recomienda situar el punto en la mitad de la distancia entre las 2 imágenes:

_ Co. Condilon. Punto situado en la parte más posterosuperior del cóndilo mandibular. _ Pt. Pterigoideo. Punto situado en la parte más posterosuperior de la fosa pterigomaxilar.

Xi. Chi. Punto geométrico de la rama ascendente de la mandíbula. Este punto requiere una explicación especial, ya que se describe de varias formas. La más confiable es aquella donde se selecciona un punto a mitad de distancia entre la parte más inferior de la escotadura sigmoidea y el borde inferior del cuerpo mandibular en sentido vertical; en sentido horizontal a mitad de distancia entre los bordes anteriores y posteriores de la rama ascendente de la mandíbula.

_ Go. Gonion. Punto situado en el ángulo que forma el borde inferior del cuerpo y el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.

_ Po. Porion. Punto situado en el borde superior del conducto auditivo externo. _ Or. Orbitario. Punto situado en el borde inferior de la órbita.

_ DC. Centro del cóndilo. Punto situado en el centro del cuello del cóndilo por donde pasa el plano Na-Ba.