En edades ancianas, es muy común la hiperactividad vesical, por cuanto hay factores orgánicos, funcionales, y circunstanciales de cada paciente, que así la condicionan (Chan y Ouslander 1990).
Cambios relacionados con la vejez afectan el sistema urinario inferior, el sistema nervioso central (SNC) y los mecanismos de control de la micción.
El aumento del contenido de colágeno en la microestructura del músculo detrusor, el deterioro de la presión de cierre uretral, sobre todo en las mujeres y cambios en el patrón diurno de la excreción urinaria, son algunos de esos cambios (Ouslander 1996).
La causa de la hiperactividad vesical en la vejez, es multifactorial (Farrar 1984, Resnick 1996).
Los trastornos emocionales del paciente senil, en muchas ocasiones repercuten en la modificación y trastorno de la esfera urinaria, tanto en la fase de almacenamiento, como en la fase de vaciamiento urinario.
En la población geriátrica femenina, se suman factores “vesicales”, que afectan la fase de almacenamiento vesical, a los factores que afectan la continencia urinaria, desde el punto de vista uretral, por cuanto las pacientes femeninas tendrán signos físicos de deprivación estrogénica, que como sabemos afectan la vagina, la uretra y el trígono vesical, con la correspondiente “resequedad” de dichos tejidos y la predisposición a bacteriurias que pueden producir infecciones urinarias y posiblemente incontinencia de urgencia de tipo sensorial y por otro lado, esos factores pueden afectar directamente el “efecto sellante” de la mucosa y submucosa uretral, dando como resultado final incontinencia urinaria en diversos grados (O’Donnell 1998).
En el hombre anciano, los factores vesicales arriba mencionados, se suman a los cambios microestructurales en el músculo detrusor, producidos por una salida vesical obstructiva, sumado a cambios microestructurales que produce la vejez por sí misma (vejiga senil), llevando a una disminución de la distensibilidad-compliance con urgencia, frecuencia, incontinencia de urgencia y nocturia (Fultz y Herzog 1996).
Es muy importante diferenciar entre el envejecimiento normal de cualquier órgano o estructura del organismo por el paso de los años, que ocurre en todos los seres humanos, y los cambios clínicos que se ven por la sumatoria del envejecimiento en conjunto con múltiples enfermedades.
A pesar de que los sabios latinos de la antigüedad, consideraban que “la vejez por sí misma era una enfermedad”, nosotros desde un punto de vista didáctico y fielmente científico, no podemos inferir, que los cambios orgánicos que ocurren, por la presencia de enfermedades de mayor incidencia en la vejez, sean responsabilidad de la vejez por sí misma (Geirson y col. 1993).
Mencionaré los cambios que se observan en las vías urinarias con la vejez, haciendo mención de factores que pueden ocurrir en las mujeres y en los hombres (Elbadawi y col. 1993).
Cambios estructurales urológicos con la vejez
1. Aumento del contenido de colágeno en la microestructura del músculo detrusor
El colágeno del músculo detrusor determina la elasticidad vesical, que permite a su vez, que las paredes vesicales, una vez alteradas por la acción del esfuerzo, vuelvan a su estado anterior de normalidad, cuando ese esfuerzo desaparece. Para una función vesical normal (distensibilidad y contracti-lidad), se necesita un
tejido colágeno en cantidad y localización adecuada, y que esté dispuesto en forma de malla. La alteración de estos factores, produce una incidencia mayor de estados de hiperactividad vesical.
2. Disminución del contenido de elastina del músculo detrusor.
La cantidad de elastina que tiene el compartimiento intersticial, repercute sobre la distensibilidad y contractilidad del músculo detrusor, por lo cual, ocasiona síntomas de hiperactividad vesical.
3. Células musculares unidas a través de protrusiones o saliencias de las uniones intercelulares, semejando una malla.
4. Reducción o pérdida de las uniones celulares intermedias.
5. Aumento de los espacios intercelulares musculares
Los cambios estructurales 3, 4 y 5, ocasionan hiperactividad vesical, con contracciones no inhibidas y el cortejo sintomático habitual de urgencia urinaria, frecuencia urinaria, incontinencia de urgencia y nocturia.
6. Degeneración significativa de las células musculares, con un sarcoplasma alterado, con miofilamentos y núcleos alterados, con organelas desorganizadas y un sarcolema ramificado y engrosado.
7. Degeneración de los nervios intrínsecos del músculo detrusor, con alteraciones de las terminaciones axonales, con disminución importante de las vesículas simpáticas. Las mitocondrias y axolemas presentan lesiones estructurales y el axolema puede estar fragmentado con pérdida de las uniones neuroefectoras.
8. Células musculares hipertróficas, en caso de presentar salida vesical obstructiva (SVO).
9. Presión máxima de cierre uretral disminuida, lo que lleva a episodios de incontinencia urinaria.
10. Cambios en el patrón diurno y nocturno de la excreción urinaria.
11. Disminución de los estrógenos circulantes en la mujer, lo que produce cambios estructuraes en mucosa e intersticio vesical, en la uretra, meato uretral, así como en la musculatura pubo-coccígea, con la consecuente posibilidad de resequedad y resquebrajamiento ocasionando infecciones urinarias, debilidad musculofascial, que llevan a estados de hiperactividad vesical de etiología inflamatoria. Los efectos específicos que la deprivación estrogénica tiene sobre el sistema urinario inferior son: atrofia del epitelio uretral, descenso o prolapso de órganos pelvianos, disminución de los niveles de glucógeno en el epitelio vaginal, lo que resulta en una cantidad reducida de nutrientes para el metabolismo del ácido láctico en los lactobacilos normales de la vagina y un aumento del pH de las secreciones vaginales, y ocasiona también menor resistencia a las adherencias bacte-rianas, que se producen sobre la mucosa vaginal. Con la administración de estrógenos (terapia sustitutiva hormonal) y de parasimpaticolíticos o fármacos musculotrópicos especiales (oxibutinina) o antimuscarínicos novedosos (tolterodina), así como de esquemas de quimioprofilaxis supresiva prolongada a baja dosis, la paciente mejorará notablemente.
12. Concentración alterada de neurotransmisores del SNC, lo cual lleva a una alteración de la conducción nerviosa, con repercusiones en la esfera miccional, que a su vez lleva al paciente a presentar una sintomatología urinaria molesta.
13. Alteraciones del trofismo vesical, producto del envejecimiento humano, así como las alteraciones del sistema inmune (se torna menos efectivo), aumentan las posibilidades de presentar infecciones urinarias sintomáticas (bacteriuria asintomática).
Todos los cambios que se producen a nivel del músculo liso del detrusor, en la población geriátrica a nivel celular, reciben genéricamente el nombre de “Patrón de desunión “.
Resumiendo, podríamos decir que hay un deterioro o disminución de la capacidad vesical, de la contractilidad vesical (contracciones más débiles), aun en presencia de contracciones no inhibidas, como parte de su hiperactividad vesical y de la capacidad que podría tener el paciente para posponer la micción, además la presión máxima de cierre uretral, como se dijo antes estará disminuida y también la longitud uretral estará reducida.
Factores que contribuyen a la presencia de síntomas urinarios en la ancianidad Las circunstancias o factores, que tiene la población geriátrica que contribuyen a que se presenten signos y síntomas urinarios, que deterioran la calidad de vida de dicha población son:
1. Factor de deterioro en las actividades cognoscitivas generales y en la sensibilidad propioceptiva y nociceptiva del músculo detrusor, que sin duda alguna entorpecen la interpretación de los síntomas urinarios. Esto lleva a trastornos en la esfera miccional, tanto en su fase de almacenamiento, como en su fase de vaciamiento.
2. La población geriátrica tiene sin duda alguna un aumento en la incidencia de trastornos del aparato locomotor y también una mayor incidencia en el sedentarismo e inmovilidad que a su vez llevan a un aumento en la aparición de fracturas óseas (cadera, entre otras), pero también se ve con inusitada frecuencia las fracturas espontáneas de vértebras toracolumbares, ayudadas muchas veces por el sobrepeso del paciente y en el caso de las mujeres, por una osteoporosis posmenopáusica, que no ha recibido la atención y el tratamiento adecuados.
También veremos con mayor insistencia las enfermedades vasculares periféricas, bien sea de etiología arterial o venosas o mixtas, y no debemos dejar de mencionar una de las enfermedades más terribles, en lo que respecta a sus consecuencias en la coordinación locomotora del paciente, y se trata por supuesto de la enfermedad de Parkinson.
Todas ellas llevan a que el paciente presente muchas dificultades en realizar funciones, inicialmente sencillas, como el simple desplazamiento al cuarto de baño para realizar sus necesidades, lo que lleva en consecuencia a episodios de constipación fecal, impactación fecal y esto está unido al desarrollo de incontinencia urinaria e infecciones urinarias, esta última, con consecuencias negativas, tanto para el sistema urinario inferior, como para el sistema urinario superior.
Todo esto está muchas veces potenciado, por el hecho de que el paciente senil, no le gusta tomar cantidades saludables de agua, por múltiples razones, entre las cuales consideran que tomar agua, deteriorará aun más, su ya deteriorada calidad de vida urinaria, debido a que se incrementará la frecuencia urinaria, la urgencia, la nocturia y la posible incontinencia de urgencia.
3. Una de las enfermedades que más se ha profundizado en su comprensión y tratamiento, en estos últimos tiempos, ha sido la demencia senil, la cual sin duda alguna, ha estado siempre infrareportada e infradiagnosticada.
La causa primordial que origina episodios de incontinencia urinaria, en pacientes con demencia senil, es la hiperactividad vesical.
La demencia senil se define, como un estado de debilitamiento fundamentalmente intelectual profundo, global y progresivo, de evolución crónica, que afecta las funciones elementales de la mente, las conductas sociales, el juicio y el razonamiento, acompañado muchas veces, de un deterioro físico, que llevará en lo referente al sistema urinario y más específicamente en la esfera miccional, a un
descontrol del acto miccional por afectación de su razonamiento inductivo, lo que sin duda, lleva a episodios de incontinencia urinaria y en general a una variada signología y sintomatología referida a las vías urinarias bajas.
4. En edades seniles, se ve con cierta frecuencia la aparición de enfermedades malignas de la mucosa vesical, como el cáncer de células transicionales de vejiga y el cáncer in situ de vejiga y también el cáncer de próstata en casos muy esporádicos.
Ambos pueden ocasionar estados de hiperactividad vesical, que muchas veces son confundidos con episodios de infecciones urinarias y son dejados sin diagnóstico, con las graves consecuencias que ello conlleva.
En el capítulo anterior referente a enfermedades que alteran el funcionamiento de la vejiga urinaria, pudimos ver muchas patologías que tienen su mayor incidencia en la tercera edad.
5. Uno de los factores que se asocian con el desarrollo de síntomas urinarios en las poblaciones geriátricas es el uso de fármacos como diuréticos, en el caso de enfermedades cardiovasculares, o el uso de hipnóticos, psicotrópicos y ansiolíticos, que pudieran afectar tanto el volumen urinario como los estados de “alerta” tanto en la vigilia, como durante el sueño y con ello afectar, ciertos aspectos del comportamiento urinario del paciente.
Debemos también estar muy pendientes de aquellos pacientes seniles con tratamientos para cuadros asmáticos, porque prácticamente todos los fármacos utilizados para el mejoramiento de su función pulmonar, pueden tener repercusiones importantes en la esfera miccional y pasar desapercibidos para el médico tratante.
Los medicamentos que pueden alterar el funcionamiento del sistema urinario inferior son: medicamentos psicotrópicos (hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos), diuréticos, drogas antihipertensivas (beta bloqueantes adrenérgicos, alfa bloquean-tes adrenérgicos), parasimpaticolíticos, fármacos como narcóticos, antihistamínicos, levodopa, fenitoína, antiasmáticos.
6. Por último, no debemos dejar pasar, los antecedentes médicos, que haya podido tener el paciente, porque pudieran tener íntima relación, con la molesta sintomatología urinaria, que nos esté describiendo. Por ejemplo, antecedentes quirúrgicos pélvicos, tanto de la esfera urinaria propiamente dicha, como de la esfera ginecológica y de la esfera intestinal.
Es importante que preguntemos sobre antecedentes de cirugía neurológica o traumatológica, sobre su columna vertebral o en otras partes del cuerpo, porque pueden ocasionar sintomatología y disfunción miccional.
El haber o no tenido enfermedades tumorales en riñón, vejiga y uretra, puede tener relación con síntomas actuales de hiperactividad vesical, tanto por tratamientos quirúrgicos recibidos como por tratamientos tipo radioterapia o quimioterapia.
Antecedentes de quimioterapia, intravesical o endovenosa, pudieran afectar la fase de almacenamiento vesical, por afectación de la compliance-distensibilidad vesical, con la consecuente aparición de incontinencia de urgencia, frecuencia, urgencia y nocturia.
Tratamientos de radioterapia, en áreas pélvicas, pudiera ocasionar a corto, mediano y largo plazo, alteraciones estructurales vesicales que están ligados con los aspectos de distensibilidad y elasticidad de la vejiga, ocasionando en consecuencia, síntomas urinarios compatibles con hiperactividad vesical, en más del 50% de los casos (Parkin, 1988).
En general, todas aquellas entidades nosológicas, que de alguna manera pueden alterar las fases de la micción, tanto de almacenamiento como de vaciamiento, desde el punto de vista dinámico o desde el punto de vista orgánico, deben ser investigadas. Muchas veces, el descubrir estos detalles, hace más fácil el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes, logrando al final una mejor calidad de vida para ellos.
La intención de este libro, no es ahondar en cada uno de los síntomas que componen el diagnóstico de las vejigas hiperactivas en edades seniles, pero la incontinencia urinaria que se ve en las poblaciones geriátricas, es de tal magnitud, que trataremos de dar un bosquejo breve interesante y útil al respecto.
El 15% al 30% de la población geriátrica, que vive en sus casas, así como el 33% de los que viven en casas de cuidado agudo y el 50% de los que viven en ancianatos, presentan incontinencia urinaria.
Los cambios relacionados con la edad, unidos a los cambios relacionados con determinadas patologías, y las posibles interaccciones medicamentosas, hacen posible la aparición de síntomas de hiper-actividad vesical, entre los cuales la incontinencia urinaria, es el más frecuente y el que más capta la atención y en cierto modo el que más afecta la calidad de vida del paciente.
La hiperactividad vesical en la ancianidad, está asociada con un aumento de la actividad espontánea de la fibra muscular vesical y con cambios específicos a nivel celular, ya ampliamente descritos en este capítulo, conocidos como “patrón de desunión” donde vemos apertura de los espacios intercelulares, reemplazo de las uniones celulares musculares normales, por uniones “protruyentes”, y acercamientos patológicos de los linderos que conectan las células entre sí, formando mallas que de cierto modo, aumentan la propagación de la actividad de la célula muscular lisa y esto se convierte, dicho de un modo más sencillo, en un amplificador de la actividad mioeléctrica de la célula, resultando al final en la aparición de contracciones no inhibidas o involuntarias del músculo detrusor, que se denomina en la actualidad hiperactividad vesical.
Por otro lado Chai y col. (1998), presentaron un trabajo de investigación bastante interesante donde demostraron que el factor de crecimiento neurológico (NGF), está
disminuido en la vejez y esto disminuye a su vez el tamaño tanto de las neuronas aferentes como eferentes. Esto ocasiona una neuroplasticidad como producto de las interacciones neurotróficas alteradas por la edad, afectando la sensibilidad vesical, que ocasiona vaciamiento vesical con volúmenes urinarios reducidos.
La hiperactividad vesical en la ancianidad, tiene 2 formas clínicas de manifestarse: una en que la función contráctil del músculo detrusor está preservada y otra en que la función contráctil del músculo detrusor está disminuida, esta última ya nombrada en este libro, se denomina con el acrónimo de DHIC o mejor aún HVCD, en español, es decir hiperactividad vesical con contractilidad disminuida, que es la forma más común vista en la vejez.
La forma clínica de hiperactividad vesical con contractilidad disminuida, representa un reto diagnóstico y terapéutico para el urólogo, porque tiende a confundirse con otras causas de incontinencia urinaria, así como con otros diagnósticos urológicos, porque estos pacientes pueden presentar, por su debilidad muscular vesical, retenciones urinarias con residuos urinarios altos y por supuesto con los secundarismos que esto arrastra, infecciones urinarias entre otros; aparte que podría ser confundido con incontinencia urinaria de esfuerzo o con inestabilidad uretral (Goto y col. 1992).
No pocos casos son etiquetados como obstrucción de salida vesical por cuanto presentan síntomas de hiperactividad vesical, con altos residuos urinarios y con chorro urinario débil, y con signos clínicos endoscópicos que apuntan hacia una vejiga de esfuerzo, al verse trabeculaciones persistentes al llenado vesical.
Por tanto para un diagnóstico, lo más acertado posible, es indispensable una detallada historia médica, extrayéndole a esta parte del diagnóstico, la mayor cantidad de información posible.
Debemos también pedirle al paciente, que nos entregue un diario miccional realizado en 7 a 14 días, en relación con su comportamiento miccional y a las circunstancias que rodearon los síntomas y signos urinarios presentados.
Todo esto lo debemos unir a un preciso y detallado examen urodinámico, donde podamos reproducir los síntomas y signos molestos del paciente y por ende dar con el diagnóstico, que en ocasiones es sumamente difícil, sobre todo en poblaciones ancianas.
Hablábamos de reto terapéutico, por cuanto al presentarse la combinación de hiperactividad vesical con contractilidad deteriorada del mismo, resulta difícil para el urólogo, tratar el caso con fármacos parasimpaticolíticos, porque podemos aumentar la cantidad de residuo urinario y aumentar las posibilidades de retención aguda de orina, al afectar aún más la ya escasa capacidad contráctil del músculo detrusor.
Se sabe por otro lado, que las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento, bien sea médico o médico-quirúrgico, en una persona senil son, la presencia de una vejiga neurogénica severa, la presencia de una vejiga miogénica severa y al hecho de que son pacientes que han sido dejados sin tratamiento por mucho tiempo, haciendo
muy difícil su rehabilitación urológica miccional (Elbadawi 1997).
Además son pacientes que pueden tener demencia senil, con todas sus formas de presentación y presentar impedimentos físicos que dificultan la realización de tareas sencillas, que ayudarían en mucho al éxito de cualquier tipo de tratamiento que le demos al paciente por su hiperactividad vesical.
Por todo lo mencionado, un paciente senil con hiperactividad vesical, representa uno de los mayores retos terapéuticos, en la práctica diaria de todo urólogo.