En psicoterapia, se le pide continuamente al paciente que refle- xione sobre sus propios estados mentales, que explore puntos de vis- ta alternativos a los propios esquemas de interpretación, que experi- mente junto al terapeuta técnicas y enfoques para afrontar y resol- ver condiciones problemáticas. La conciencia de los propios estados y procesos mentales, la comprensión de los estados mentales ajenos y el dominio de las condiciones problemáticas constituyen, según algunos autores, un factor de adaptación social y de prevención de recaídas así como uno de los objetivos de nuestra intervención tera- péutica.
En los trastornos del área “neurótica”, el paciente posee estas capacidades y la labor del terapeuta consistirá esencialmente en pro- mover un uso más adecuado de ellas. Los pacientes que padecen tras- tornos de la personalidad, en cambio, pueden encontrar terriblemen- te difícil descifrar las propias emociones, comprender los estados mentales ajenos, adquirir conciencia de la inutilidad de sus compor- tamientos estereotipados y rígidos y dar coherencia a sus narracio- nes. En resumen, en estos pacientes parecen ser deficitarias precisa- mente aquellas capacidades de metarrepresentación que se encuen- tran en la base del proceso terapéutico. Por lo tanto, una teoría del tratamiento de los trastornos de la personalidad deberá apoyarse en una clasificación del funcionamiento de las capacidades de metarre- presentación, en la descripción de las modalidades de alteración y en la clasificación de los déficits derivados.
Por otra parte, la hipótesis de que un déficit de metarrepresen- tación consituye un factor que determina la psicopatogénesis de varios trastornos mentales es compartida –aunque con modalidades y terminologías diferentes– por estudiosos de escuelas psicotera- péuticas distintas. La dificultad en reconocer los componentes de los estados mentales (en particular los emocionales) se considera un factor importante del trastorno narcisista de personalidad (Dimaggio, Semerari, Falcone, Nicolò, Carcione, Procacci, 2002; Jellema, 2000;
Cristal, 1998; Lowen, 1983) y del trastorno por evitación (Beck, Freeman et al., 1990; Procacci, Popolo, en este volumen). Linehan (1993) sostiene que la incapacidad para regular los estados emo- cionales es una de las causas principales del trastorno límite. La dificultad en llevar a cabo una integración entre estados mentales diferentes caracteriza los trastornos disociativos y límite (Liotti, 1999, 2001; Ryle, 1997).
En psicopatología es útil hacer una distinción entre contenidos y
funciones de metarrepresentación (Semerari, Carcione, Falcone,
Nicolò, 2001; Semerari, Carcione, Nicolò, Falcone, 2002). El clínico habla de contenidos de metarrepresentación cuando su atención va dirigida a contenidos mentales que tienen por objeto otros conteni- dos mentales. En otros términos, el terapeuta focaliza la atención sobre las ideas y las creencias con las que el paciente interpreta y eva- lúa los propios pensamientos y emociones: ¿qué piensa el paciente de sus propios pensamientos y emociones? ¿Cree, por ejemplo, que tener miedo significa ser una persona débil? Por ejemplo, se ha pues- to de manifiesto el papel que ejercen las creencias positivas o negati- vas sobre las propias preocupaciones en la determinación, manteni- miento y amplificación del trastorno de ansiedad generalizada (Wells, 1995, 2000) y la depresión (Papageorgiou, Wells, 1999); se ha investigado también el peso que ejercen las creencias disfuncionales relativas a los pensamientos intrusivos en la aparición, el incremen- to y la persistencia del trastorno obsesivo-compulsivo (Salkovskis, 1985, 1989; Salkovskis, Richards, Forrester, 1995).
Se habla en cambio –como ya hemos hecho en la Introducción– de funciones de metarrepresentación cuando la atención se dirige hacia las operaciones en las que se articulan los procesos de cons- trucción y elaboración de metarrepresentaciones: ¿de qué manera el paciente es capaz de describir adecuadamente lo que piensa, siente o imagina en las diversas situaciones que describe? Y si no es capaz, ¿cuáles son las habilidades que no puede utilizar? (Car- cione, Falcone, Magnolfi, Manaresi, 1997; Carcione, Falcone, 1999; Semerari, 1999b; Semerari, Carcione, Falcone, Nicolò, 2001; Semerari, Carcione, Nicolò, Falcone, 2002; Semerari, Carcione,
Dimaggio, Falcone, Nicolò, Procacci, Alleva, 2003).1 En este capítulo
discutiremos los déficits de las funciones de metarrepresentación. Para ilustrar los principales déficits, analizaremos algunos frag- mentos de sesiones. Empezamos con un paciente con trastorno por evitación:
P.: Siempre tengo la cabeza confundida, me cuesta trabajar todo el día y por la noche me voy a la cama con dolor de cabeza.
T.: ¿Qué sucede en el trabajo?
P.: Nada, no lo sé […] trabajo pero me siento siempre extraño, confundi- do […] ¡no puedo!
T.: ¿Cómo se encuentra con sus compañeros?
P.: ¡Ahí está, justo! No lo sé, no me encuentro, estoy siempre metido en mis asuntos, no me apetece hablar con ellos, me mantengo al margen, pero esto me molesta porque pienso que me consideran extraño.
T.: ¿Pero no consigue establecer con nadie una relación amistosa, un intercambio, un diálogo?
P.: Sí, con G., pero también con él […] no lo sé, soy yo que no les entien- do, quizá sean también buenas personas, pero yo no les entiendo […] me siento demasiado diferente a ellos.
T.: ¿En qué sentido?
P.: ¡No lo sé! Por ejemplo, ellos bromean, pero yo no puedo entender sus bromas, no sé si es una broma, si hablan en serio o si me quieren tomar el pelo […] sus comentarios me parecen cretinos, ¿y si lo hicieran para ver mi reacción?
T.: Y entonces, ¿usted qué hace?
P.: ¡Ésta es la cuestión! No hago nada, me encierro aún más, me vuelvo arisco, tenso, y me siento aún peor […] siento una cosa dentro que no logro entender qué es.
La sensación que queda después de la lectura de este fragmento es de opacidad y confusión ante la incapacidad del paciente de acceder a los estados mentales (propios y ajenos). La misma opacidad que el sujeto advierte en relación a sus estados mentales y a los de sus com-
1. En estos trabajos se adoptó el término “función metacognitiva”. Hoy preferimos utilizar, de acuerdo con las diferencias apuntadas al inicio del capítulo, el término “fun- ción de metarrepresentación”.
pañeros de trabajo impacta también al terapeuta y el lector de este fragmento. El paciente advierte molestas sensaciones somáticas (con- fusión, dolor de cabeza), pero no logra identificar las emociones que se activan autónomamente ni relacionarlas con el contexto interper- sonal. Esto provoca en él un cierre relacional, una sensación de extra- ñeza respecto a los compañeros. El paciente es incapaz de compren- der a los demás (“no puedo entender sus bromas”) y esto agrava la sensación de extrañeza. La incapacidad de discernir sus propias emo- ciones (en otra ocasión él se define como “un ciego emocional”) y la dificultad en captar un nexo causal entre sus estados internos y el con- texto interpersonal, influyen sobre la capacidad de regular y dominar la activación autonómica, impidiéndole planear una estrategia para afrontar la situación. Como se intuye de los comentarios finales del diálogo, el paciente no consigue formular una petición adecuada, orientada a recibir ayuda, sino sólo expresar un malestar sin nombre y vagas lamentaciones. Denominamos déficit de monitorización a esta dificultad general en reconocer, discriminar y definir los componentes cognitivos y emocionales de los estados mentales propios y ajenos (que denominamos función de identificación) y en captar los nexos entre diversas variables mentales y/o entre ellas y el contexto externo (que denominamos función de relación entre las variables).
Una plena comprensión de la mente ajena requiere que la atribu- ción de estados mentales a los demás se realice descentrándose, es decir, captando la perspectiva desde la que otro se mira a sí mismo y al mundo. El déficit de descentramiento está constituido por la inca- pacidad de asumir esa perspectiva: el pensamiento es egocéntrico. La perspectiva egocéntrica no es necesariamente patológica. La patolo- gía reside más bien en la incapacidad de prescindir de esta perspec- tiva, volviéndose incapaz así de reconocer el carácter hipotético y falible de la propia representación, de construir hipótesis alternativas y de imaginar que lo que el otro piensa y experimenta no tenga que ver con la relación con el sujeto mismo. Un ejemplo de pensamiento egocéntrico es: “por su mirada entiendo que seguramente me está mintiendo, pero si se lo digo se inventará una historia claramente fal- sa; por lo tanto yo debo fiarme sólo de mí mismo y de mis intuicio-
nes”. Un fragmento extraído de la sesión de una paciente con tras- torno límite de la personalidad ilustra aún mejor el déficit de des- centramiento:
P.: Temo que cuando llegue el autobús me venga miedo de subir, de hecho es lo que sucede, porque apenas llega me viene esta sensación de pánico, que ni yo sé de qué tengo miedo concretamente, pero tengo miedo […] después estoy allí arriba, y una vez estoy allí arriba debo ir donde va él en medio de gente extraña, hay esta cosa que se mueve sin que yo lo pueda controlar…
T.: Por lo tanto tiene miedo. Para entenderlo bien, no sólo… de no poder controlar la situación sino…
P.: De la hostilidad de las personas.
T.: No sólo de que son extrañas, sino de que son hostiles.
P.: Sí, que el ser extrañas me las haga volver hostiles, entonces, quizá ver, como he conseguido hace algún tiempo, yo qué sé, ver alguna persona ancia- na en particular, que me tranquiliza un poco más, pensar que al menos si ten- go mucho miedo puedo también pedir ayuda a alguien, pero yo de esto no consigo realmente convencerme.
T.: El miedo es esto en esencia, una sensación de amenaza desde el ambiente.
P.: Sí.
T.: Esta sensación de amenaza por la que se siente inerme. ¿Por qué ame- naza? ¿Qué quiere decir con que son hostiles?
P.: Podrían juzgarme mal si ven que me encuentro mal, entonces habría también por su parte la crítica de que yo no aguanto nada, es esto.
T.: Pero esto no significa que sean agresivos.
P.: No, no que sean físicamente agresivos, sino que me puedan juzgar mal. T.: Porque, disculpe, si uno se encuentra mal por qué debería ser juzga- do mal.
P.: No lo sé.
T.: Si usted ve a uno que se encuentra mal en el autobús ¿qué piensa?, ¡pobrecito!
P.: No lo sé, yo en cambio tengo esta convicción de que me juzgarían mal, que pensar…
T.: ¿Pero alguna vez ha visto a alguien que se encuentra mal? P.: El conductor abrió las puertas y le hizo bajar.
T.: ¿Tuvo un impulso de hostilidad hacia él?
El terapeuta intenta provocar en la paciente una reflexión sobre las circunstancias que generan sus emociones y sobre cómo inter- preta el ambiente que le rodea; intenta sondear si es capaz de evaluar hipótesis de lectura alternativas a las propias. En este caso, a dife- rencia del ejemplo sobre el déficit de identificación, si se le pregunta, la paciente es capaz de reconocer las emociones y puede relacionar- las con el contexto ambiental (“cuando llega [el autobús] me viene justamente esa sensación de pánico”). La paciente logra describir los estados mentales de los demás (otra función que era deficitaria en el primer paciente) y diferenciar estados (sensación de extrañeza, hos- tilidad). No consigue, en cambio, llevar cabo un distanciamiento crí- tico de una determinada representación de “sí-mismo-con-el-otro”. Teme que un acontecimiento no controlable (sus reacciones ante el ataque de pánico) pueda llamar la atención y, de hecho (porque para ella esta representación es una realidad dada, no falsable), el juicio negativo de los presentes. Aunque el terapeuta proponga la asunción de otra perspectiva (“¿qué sucedería si le pasara a otro? ¿Usted lo juz- garía mal?”), la paciente no explora ninguna alternativa a la hipóte- sis “los otros me juzgarán” y no es capaz de descubrir que no está hablando de una realidad “absoluta”, sino de una representación suya; además, se imagina que la gente está concentrada observándo- la en vez de, como sería más plausible, presa de múltiples pensa- mientos en los que ella no es la protagonista.
Otra función vinculada al descentramiento es la diferenciación: ésta permite reconocer nuestros estados mentales como representa- ciones de la realidad y por lo tanto no coincidentes con ésta. En otras palabras, se trata de la capacidad de reconocer la subjetividad y fali- bilidad de nuestras representaciones, y la conciencia del poder limi- tado de los pensamientos y las expectativas sobre la realidad. Un défi- cit de esta función lleva a considerar que las propias representacio- nes mentales son descripciones literales de la realidad, indiscutible- mente ciertas (aunque no necesariamente delirantes). Éste es un ejemplo de una manifestación eficaz de la función de diferenciación: “Cuando me confían una tarea pienso rápidamente que no estoy a la altura, después pienso que es mi reacción habitual a la novedad y que
lo que me asusta es sobre todo empezar una cosa, y entonces empie- zo a ver de modo diferente la situación”.
Otra forma en la que se articula este déficit es considerar que los pensamientos influyen directamente en la realidad; ejemplo de ello son el pensamiento mágico, la fusión entre pensamiento y acción, las ideas de control omnipotente presentes tanto en los trastornos obse- sivos graves, como en algunas formas delirantes: “la tarde antes de un examen, tengo que pensar fijamente en una sola cosa, sin distraerme, si no, tengo que volver a empezar desde el principio; de lo contrario el examen irá mal”. El déficit de la función de diferenciación/descen- tramiento convierte la mente en egocéntrica o autárquica.
Volvamos al fragmento de la paciente en el autobús: otra opera- ción que no logra realizar es la de tranquilizarse, porque no percibe la eficacia de la estrategia que piensa activar (pedir ayuda a una per- sona mayor). La incapacidad de leer la situación interpersonal desde puntos de vista alternativos, en relación a las representaciones men- tales propias y ajenas, le impide gestionar adecuadamente el contex- to problemático.
Por lo tanto, para hacer una buena lectura de la mente ajena es necesaria la habilidad de diferenciación, que permite reconocer la naturaleza hipotética y representacional de nuestra operación men- tal; es también necesario ejercitar esta capacidad desde una perspec- tiva descentrada, en la que no estemos necesariamente implicados en los pensamientos del otro y en la que no veamos solamente las carac- terísticas de nuestro funcionamiento mental.
Designamos con el término regulación a los recursos o habilidades mentales que activamos para hacer frente a situaciones complejas. Éstas son fundamentales en el proceso psicoterapéutico. Se trata de la capacidad de actuar sobre los propios estados mentales para resolver tareas o dominar los estados problemáticos. Por ejemplo: “intento concentrarme en un capítulo cada vez, sin pensar que tengo poco tiempo o en cómo irá el examen”. He aquí, en cambio, un ejemplo de déficit: “no consigo no pensar en ello, los pensamientos no cesan en ningún momento, provocando una tormenta en mi cabeza”. El déficit de regulación comporta la percepción de una mente impotente.
Las operaciones de dominio de los estados mentales son múlti- ples: distinguimos estrategias de primer, segundo y tercer nivel siguiendo el criterio de una complejidad reflexiva creciente gracias a la cual operan.
Las estrategias de primer nivel requieren un bajo trabajo reflexi- vo: modificación del estado mental interviniendo en el organismo (por ejemplo, consumiendo psicofármacos adecuadamente); evita- ción consciente de situaciones temidas o recurrir al apoyo interper- sonal.
Las estrategias de segundo nivel requieren un mayor esfuerzo refle- xivo. Implican la autoimposición o la autoinhibición voluntaria de una conducta, la modificación activa de la atención o de la concen- tración, pensar o no pensar voluntariamente en un problema.
Las estrategias de tercer nivel requieren un gran esfuerzo reflexivo. Incluyen la crítica racional de cualquier creencia que se encuentre en la base del estado problemático, el uso de los conocimientos que se tienen sobre los estados mentales ajenos para regular los problemas interpersonales, la aceptación madura de los límites personales en el dominio de sí mismo y en la influencia sobre los acontecimientos.
Naturalmente, cada individuo tenderá a utilizar las estrategias en las que es más hábil o está más especializado, tendiendo a veces a repetirlas como única modalidad de solución de los problemas. En ocasiones, estrategias correctas pueden asumir características forza- das y disfuncionales. Piénsese en cómo los dependientes recurren hipertróficamente a la coordinación interpersonal o los evitativos a la evitación de las situaciones problemáticas.
Un conjunto de funciones más complejas constituye el denomina- do pensamiento narrativo y forma el sí mismo autobiográfico (Bruner, 1986, 1990; Hermans, Kempen, 1993; Villegas, 2000; para una pro- fundización, ver el primer capítulo). La narración es el modo como se tejen los elementos de la actividad mental en un texto que los uni- fica y que permite al sujeto imaginar planes de acción, resolver pro- blemas y proyectar el futuro. Las formas de narración son múltiples (Damasio, 1999; Salvatore, Dimaggio, Semerari, en proceso de revi- sión; Stern, 1985, 1993). Podemos diferenciar: 1) un nivel prenarrati-
vo: inconsciente, constituido por representaciones neuronales de
orden superior de la relación entre objeto y estado corporal (véase
infra, apartado 2.3.); 2) un nivel protonarrativo: microsecuencias de
imágenes mentales marcadas emocionalmente (Damasio, 1994, 1999); 3) un nivel de las narraciones extensas, tanto de tipo no pro- posicional, emocional –como por ejemplo los modelos operativos internos descritos por Bowlby (1969)– como de tipo proposicional –en el que entran en juego funciones cognitivas y de metarrepresenta- ción– y de tipo verbal-interactivo –historias en forma de diálogo inter- no o interpersonal, que permiten compartir experiencias y construir significados compartidos (Hermans, 2003; Salvatore, Dimaggio, Se- merari, en proceso de revisión).
La habilidad consciente de relacionar varios episodios y significa- dos de la propia experiencia constituye la función de integración. Ésta recuerda los diferentes niveles narrativos y articula de manera cohe- rente elementos cognitivos, somáticos y emocionales con niveles más elevados de metarrepresentación; nos permite describir nuestros es- cenarios mentales e interpersonales y construir un diálogo interiori- zado y/o interactivo que crea una sensación de continuidad de nues- tro yo, como consigue hacer el paciente del ejemplo siguiente:
P.: Los rumores sobre posibles despidos han creado un clima de males- tar y sospecha en la oficina. Después de haber recibido elogios de mi jefe, un compañero ha hecho algunos comentarios ácidos sobre los primeros de la clase, pensando que intentaba destacar en perjuicio de los demás. Yo me he sentido mal pero después me ha gustado que Julia, una amiga mía y colega, me haya defendido diciendo que yo trabajo siempre así y que no me aprove- charía nunca de las situaciones por un interés personal.
El déficit de la función de integración hace que la mente del suje- to esté confundida y disociada y se articula según dos modalidades: una consiste en la dificultad en conectar de manera coherente y uni- taria los diversos componentes de un estado mental, lo cual compor- ta representaciones de sí mismo y del otro múltiples y contradicto- rias, temas de pensamiento caóticos y no organizados jerárquica- mente, hasta el desarrollo de estados disociativos. El fragmento siguiente lo ilustra.
P.: Le llamo por teléfono y espero aceptación y consuelo por su parte. Pero apenas he marcado el número, le imagino distante y me siento abando- nada. Entonces me enfado y pienso que soy una imbécil, que elijo siempre hombres equivocados, pero después pienso también que estoy loca y que le hago la vida imposible.
Esta multiplicidad de representaciones vuelve inestable y dramáti- ca una relación afectivamente significativa. También en este caso, como hemos observado ya en el ejemplo de la segunda paciente, el déficit de metarrepresentación influye negativamente en la capacidad de dominar situaciones y relaciones emocionalmente problemáticas.
La segunda modalidad de déficit de integración es la incapacidad