Esta patología se debe sospechar en caso de que lo síntomas del catarro común se prolonguen más de 10 días sin mejoría (rinorrea, obstrucción nasal, tos húmeda nocturna). En los niños los senos paranasles etmoidales y maxilares están neumatizados desde el nacimiento, los senos esfenoidales se neumatizan a los 3 años y los frontales después de los 5 años. La sinusitis más frecuente en el lactante es la etmoidal. Los patógenos más comunes en orden de frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis y Staphylococcus aureus. En estos casos está indicado el uso de antibióticos y el de primera elección es la amoxicilina. Aunque es un tema controvertido, el tiempo de duración recomendado es 7 días más después de la mejoría clínica.
FARINGITIS
El síntoma predominante es el dolor de garganta, a veces acompañado de fiebre, cefalea, malestar general, síntomas nasales y tos. La causa más común es viral y los patógenos involucrados son los mismos que los del catarro común. Sin embargo un porcentaje de casos puede ser producido por Streptococcus pyogenes, aumentando la posibilidad de este patógeno cuando se presentan tres de los siguientes datos clínicos: fiebre de más de 38º C, exudado purulento en amígdalas, ganglios cervicales crecidos- dolorosos y ausencia de rinorrea-tos. La faringitis estreptocócica puede mejorar espontáneamente en el 80% de casos a los 10 días, sin embargo en el 2% de los pacientes puede haber complicaciones supurativas (absceso amigdalino, otitis media, sinusitis) y complicaciones no supurativas (fiebre reumática y glomérulonefritis aguda) y los antibióticos son muy efectivos para prevenir éstas.
Si no hay criterios para sospechar faringitis estreptocócica debe administrase analgésico y en caso de dolor de garganta severo puede ser útil una dosis de esteroide sistémico (dexametasona). Si se sospecha origen bacteriano el tratamiento de elección es la penicilina: una dosis de penicilina benzatínica intramuscular o penicilina V oral durante 10 días.
97 Pediatr Clin N Am 56 (2009) 101-117
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98
12.- INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS EN PEDIATRIA
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CROUP)
El Síndrome CROUP o “CRUP” se refiere a la presencia de estados infecciosos e inflamatorios de laringe caracterizados por la presencia de estridor, disfonía, tos y dificultad respiratoria de intensidad variable.
La palabra CROUP es una palabra francesa que se traduce como “garrotillo” que se refiere a una forma de tortura y muerte producida por sofocación al comprimir el cuello (Edad Media, Europa). Se refiere a la inflamación de carácter infeccioso (generalmente) de las estructuras paraglóticas en sus porciones supraglótica (epiglotis), glótica y subglótica.
La laringe en el lactante tiene algunas características que la hacen más susceptible a adquirir infecciones, especialmente las de tipo viral, tales características son: pequeño tamaño y escaso calibre, presencia de tejido conectivo submucoso laxo, rigidez de zona subglótica por la presencia del cartílago cricoides, ubicación más anterior de la laringe, mayor verticalidad de la epiglotis, cercanía a parte posterior del paladar, soporte cartilaginoso de la laringe que es menor, y por tanto, más colapsable.
Estridor es un sonido de tono alto como silbido que se produce en la fase inspiratoria, espiratoria o ambas, según el sitio de obstrucción.
El Síndrome Croup engloba varios cuadros patológicos como son: epiglotitis, laringitis aguda, laringotraqueitis aguda, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana o purulenta, croup espasmódico.
Etiología
La etiología de esta enfermedad generalmente es infecciosa, aunque también puede haber factores como son las afecciones congénitas, trastornos neurológicos, tumores y problemas metabólicos.
99 La etiología de la laringotraqueobronquitis aguda en nuestro medio es viral en un 90 a
98%; los virus parainfluenza 1,2, 3, son los principales causantes, siguiéndole parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, influenza A y B y sarampión.
La Epiglotitis es causada por H. Influenzae tipo B; la traqueitis purulenta por straphylococcus aureus, y en los pacientes inmunosuprimidos Candida albicans es uno de los factores más frecuentemente encontrados. Corynebacterium diphtheriae actualmente es rara.
Cuadro clìnico
En general, el cuadro está precedido por una infección de vías aéreas superiores de uno a tres días de duración, caracterizado por rinorrea hialina y tos seca, puede o no haber fiebre; posteriormente aparece lo que forma la triada clásica de este padecimiento que es disfonía o afonía, tos traqueal (“perruna o metálica”) y estridor laríngeo; el pico de los síntomas se da entre el tercero y cuarto días.
Según el grado de obstrucción puede llegar a haber síntomas de obstrucción de la vía aérea, presentando datos de dificultad respiratoria.
A la auscultación de campos pulmonares el ruido respiratorio puede o no presentar datos de obstrucción bronquial, lo que implica el componente bronquial del cuadro, pudiendo presentar sibilancias, disminución de grado variable del ruido respiratorio o ausencia del mismo.
Diagnóstico:
El diagnóstico principalmente es clínico, basándose en la triada de tos traqueal, disfonía y estridor laríngeo
La radiografía AP de cuello muestra estrechamiento de la columna de aire a nivel subglótico con una imagen de “V” invertida o punta de lápiz.
100 La Radiografía lateral de cuello puede mostrar sobredistensión de hipofaringe y
estrechamiento de la tráquea en región subglótica (imágen en cúpula de iglesia invertida o punta de lápiz
La Radiografía de tórax es útil para descartar complicaciones como son neumonía, atelectasia y neumotórax entre otros.
La biometría hemática: puede ser normal o tener leucocitosis moderada, inicialmente con neutrofilia y posteriormente linfocitosis
La gasometría arterial inicialmente con hipoxemia y si la obstrucción es severa y persistente habrá desequilibrio ácido-base.
Diagnóstico diferencial:
Los síntomas y signos de la patología laríngea son compartidos por varias entidades. Los principales cuadros son: cuerpos extraños, falso croup o pseudocroup, otras infecciones por ejemplo difteria, malformaciones congénitas, laringomalacia, anillos vasculares, estenosis, quistes, absceso retrofaríngeo, compresión por masas tumorales, miastenia gravis, lesiones adquiridas, trauma de laringe, papilomatosis, estridor neurogénico.
Tratamiento
La mayoría de los casos pueden ser tratados en forma ambulatoria con ambiente húmedo, y uso de micronebuluzaciones con epinefrina racemica. Los niños que tienen obstrucción severa de la vía aérea requieren hospitalización, en un ambiente húmedo, con oxígeno 30 al 40%, posición sentada, control de temperatura
Uso de inhaloterapia aplicando nebulizaciones a base de epinefrina racémica, ésta última actúa produciendo vasoconstricción a una dosis de 0.25mg/k/dosis.
En cuanto a los esteroides hay cierta controversia respecto a su uso, pero el uso de dexametasona + epinefrina racémica, ò el uso de budesonida nebulizada ha dado buenos resultados. Los antibióticos sólo se indican en caso de complicación bacteriana
Hay que tener en cuenta el proporcionar ambiente tranquilo, terapia humectante, oxigenoterapia y la administración de antibióticos se deja exclusivamente para aquellos casos que tienen infección bacteriana agregada.
101 Son variables, la más frecuente es la bronconeumonía bacteriana, también la insuficiencia
cardiaca, neumotórax, neumomediastino, atelectasia, miocarditis, septicemia, así como alteraciones en el equilibrio acido-base.
Asimismo, puede haber extensión del proceso infeccioso a tráquea, bronquios o parénquima pulmonar, ocasionando, adenitis, otitis, edema pulmonar, secuelas respiratorias crónicas: cuadros broncoobstructivos recurrentes
Pronóstico:
En la laringotraqueobronquitis viral el pronóstico es bueno, con una mortalidad menor al 1%. La incidencia de traqueostomía en alrededor de 5% de los casos
BRONQUIOLITIS
Es una de las enfermedades más frecuentes de las vías respiratorias inferiores en niños, se caracteriza por un síndrome de obstrucción bronquial y bronquiolar, generalmente está precedida por una infección de vìas aéreas superiores.
Su etiología es viral, el mas frecuente es el virus sincicial respiratorio en 75 a 80% de los casos seguido por parainfluenza, influenza A y B, adenovirus y rinovirus. Afecta predominante mente a lactantes y preescolares. También puede ser producida por Chlamydia trachomatis y Micoplasma pneumoniae.
Predomina durante los 2 primeros años de edad, sobre todo en los menores de 6 meses; la mayor incidencia es en invierno e inicio de primavera., predomina en sexo masculino, en estrato socioeconómico medio bajo y en estancias infantiles.
El contagio se produce por los virus que se diseminan por medio de las gotas de saliva y que inhalan los contactos.
El periodo de incubación varía de uno a siete días
Fisiopatogenia:
Los virus son depositados en las vías aéreas superiores o conjuntivas, éstas viajan por contigûidad o vìa linfática, lesionando el epitelio bronquial, disminuyendo el transporte de las secreciones, así como incremento en la producción de moco, hay una reacción
102 inflamatoria, además de que existen cambios en la inmunidad celular y humoral inducida
por el VSR, hay incremento de IgE. Todos estos eventos producen una disminución de la luz bronquiolar, habiendo atropamiento de aire en alvéolos y sobredistensión pulmonar, pudiendo presentarse la hipoxia.
Cuadro clínico.
Antecedente de contacto con alguna persona que cursa enfermedad respiratoria; el periodo de incubación es de 1 a 7 días, iniciándose con síntomas leves en vías respiratorias altas con rinorrea, faringitis, conjuntivitis, otitis, fiebre en 50-80% de los casos, mal estado general, puede haber dificultad respiratoria. En 10 a 25% de los menores de 6 meses puede presentarse apnea como primera manifestación. Estos síntomas suelen durar 5 a 7 días, pero las sibilancias pueden llegar las a las 2 semanas. A la EF hay taquicardia, dificultad respiratoria, tórax distendido, hiperresonancia, sibilancias, si hay hipoxemia pueden llegar a haber cianosis, pudiendo llegar a alteración del estado de conciencia.
Diagnóstico:
Basado en la historia clìnica
Rx tòrax; puede ser normal o mostrar síntomas de sobredistensión pulmonar, hiperlucidez e infiltrado micronodular difuso. Los signos radiológicos pueden persistir aunque los síntomas hayan desaparecido
Laboratorio:
Se puede determinar la presencia de VSR por ElISA o inmunofluorescencia, siendo el uso de esta prueba sobre todo con fines epidemiológicos. La BH presenta leucocitosis moderada, puede o no haber linfocitosis, así como neutrofilia y bandemia.
La gasometrìa muestra PaCO2 normal o baja, la PaO2 normal o baja Diagnóstico diferencial
Asma, neumonía atípica, neumonía por aspiración, Neumonías por oportunistas, enfermedades congénitas broncopulmonares, fibrosis quística, presencia de cuerpo extraño o malformaciones cardiacas congénitas.
103 Edad menor de 6meses, prematurez, enfermedades agregadas, pulmonares, cardiacas,
inmunodeficiencias, congénita múltiples, Prematurez
Enfermedades agregadas: pulmonares, cardiacas, inmunodeficiencias, congénitas múltiples, neurológicas
Complicaciones: Atelectasia
HIpoxemia, insuficiencia cardiaca, Desequilibrio ácido base Infecciones bacterianas agregadas.
Escala Downes para valorar estado respiratorio:
Leve Moderada grave
Frecencia respiratoria <60 60-80 >80
Obstrucción respiratoria
Sibilancias + Sibilancias ++ Sibilancias +++
Cianosis No Desaparece con
FiO2 <40%
No desaparece con fiO2>40%
PaO2 >80 80-50 <50
PaCO2 <45 45-70 >70
pH Normal Acidosis metabòlica Acidosis respiratoria
o mixta
Tratamiento: Hidratar
Mantener oxemia (mantener sO2 de 93 a 95%) Aporte calórico
La decisión del manejo hospitalario depende de la gravedad de los síntomas Broncodilatadores: agonistas B2
Rivabirina usada principalmente en los pacientes de alto riesgo por VSR, aunque su uso aún es controvertido
Corticoesteroides: No existe un consenso para su uso, pero se sugiere utilizar en pacientes con riesgo de complicaciones o quienes continúan con sintomatología.
104 Asistencia para la ventilación: La decisión se basa en la clínica cuando hay dificultad
respiratoria, si hay hipoxia persistente
Terapia inmunológica Existe la gammaglobulina intravenosa contra VSR, pero aún no se ha estudiado bien
Prevención: Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna viral
Pronóstico:
Se calcula que 50% de los niños con bronquiolitis posteriormente sufre sibilancias. El antecedente de atopia e historia familiar de asma se ha asociado a la aparición de asma en los niños que sufren bronquiolitis, asimismo la exposición a humo de cigarro y el incruento en IGE también predispone a problemas bronquiales crónicos.
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106
13.- SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
Índice
SAM (Síndrome de aspiración de meconio) SDR (Síndrome de dificultad respiratoria) Neumonía in útero e intrahospitalaria
TTRN (Taquipnea transitoria del recién nacido)
Síndrome de Aspiración de meconio Incidencia
La presencia de meconio en el líquido amniótico ocurre en el 7 a 20% de los nacimientos, de estos solo el 5 al 10% pueden desarrollar aspiración de meconio en traquea y vías áreas respiratorias bajas
La aspiración de meconio a traquea se asocia con acidosis fetal, alteración de la frecuencia cardiaca (bradicardia) y Apgar bajo.
El meconio esta constituido por agua, células epiteliales intestinales, lanugo, líquido amniótico, bilis y agua.
Etiopatogenia
Los antecedentes orientan a esta complicación como son: Parto distócico
Embarazo Postérmino
Madres con diabetes, hipertensión, cardiópatas, con enfermedad pulmonar crónica o fumadoras
Compromiso de cordón umbilical
Pobre desarrollo fetal
En los neonatos prematuros es raro ver meconio antes de las 34 semanas en los casos que se encuentra este, antes de la semana 34, debe descartarse infección por Lysteria Monocytogenes.
107 Para probar la relación de aspiración de meconio con asfixia y sufrimiento fetal, se han
desarrollado, modelos experimentales en diferentes animales ocluyendo el cordón umbilical lo que produce hipoxia y acidosis, esto origina respiración jadeante in útero y relajación anal con salida de meconio, en estas condiciones el meconio puede pasar a través de la glotis hacia la tráquea y vías respiratoria bajas.
El meconio puede producir obstrucción o sobredistensión en las vías aéreas, en el primer caso se originan atelectasias, cuando hay sobredistensión se lleva a cabo un mecanismo de válvula que permite la entrada de aire a la unidad respiratoria, impidiendo la salida del mismo, el atrapamiento del aire puede desarrollar síndrome de fuga como neumotórax, neumomediastino.
Los neonatos vigorosos y presencia de meconio en líquido amniótico no se aspiran a la traquea, ya que pueden presentar complicaciones como hipoxia, bradicardia y estridor laríngeo, de acuerdo a un estudio aleatorizado, multicéntirco, realizado por Tom Wiswell que incluyó 2094 neonatos, de los neonatos vigorosos que nacieron con líquido meconial solo el 0.26% desarrollaron SAM y las complicaciones mencionadas fueron significativas, de los neonatos con frecuencia cardiaca igual o menor a 100x´, disminución del tono muscular o con dificultad para establecer la respiración tuvieron una incidencia de SAM de 46%
Prevención
Gregory en su estudio realizado en 1974 demostró que la aspiración de orofaringe, nasofaringe o traquea antes de la primera respiración disminuía el SAM.
En la actualidad sabemos que los pacientes deprimidos (con frecuencia cardiaca menor de 100x´, ausencia de respiración o esfuerzo respiratorio mínimo, hipotonía o flaccidez) deben aspirarse a la traquea antes de la primera respiración inmediatamente después del nacimiento.
108 El diagnóstico se establece con los antecedentes referidos, presencia de meconio en
líquido amniótico, presencia de meconio en traquea, la radiografía de tórax puede mostrar diferentes imágenes, neumonía apical derecha, opacidad bilateral cuando la aspiración es masiva, imagen de panal de abeja cuando existen áreas de sobredistensión y atelectasias.
Imagen radiológica
Complicaciones
Las complicaciones que pueden presentarse son:
Infecciosas
Secundarias a Hipoxia como Hipertensión Arterial Pulmonar
109 El meconio contiene enzimas y bilis que originan inflamación del tejido pulmonar, esto
incrementa el riesgo de colonización e infección por las bacterias que epidemiologicamente se encuentren en el hospital donde el neonato es atendido.
La hipertensión arterial pulmonar es una complicación grave, cuya incidencia es de 1.9/1000 nacimientos, entre las causas de la misma esta el SAM , la hipoxia produce vasoconstricción pulmonar lo que origina cortos circuitos intracardíacos como apertura del conducto arterioso y formen oval, esto incrementa la hipoxia y acidosis.
Los neonatos con las complicaciones mencionadas, requieren de parámetros ventilatorios elevados que pueden producir ruptura de alvéolos con el consiguiente síndrome de fuga.
No debemos olvidar que la asfixia altera otros órganos y que la monitorización de los mismos, más un ambiente eutérmico, un aporte hídrico-calórico adecuados lograran una sobrevida sin secuelas.
Tratamiento
De los neonatos con líquido amniótico meconial y los tres datos clínicos para realizar intubación y aspiración a traquea, de los que no se aspiran al nacimiento el 57% presenta dificultad respiratoria y el 25% mueren, comparados con los que si se aspiran, presentan dificultad respiratoria solo el 28% y solo el 1% muere.
El grado de dificultad respiratoria, la evaluación de los gases sanguíneos la diferencia alveolar arterial de oxígeno y el índice de oxigenación determinaran el tipo de ventilación que debe iniciarse, puede se fase I caso cefálico, fase II CPAP nasal o traqueal, fase III ventilación convencional, sincronizada, en los casos de complicaciones como fuga de aire o hipertensión arterial pulmonar puede requerirse de alta frecuencia y en la hipertensión además óxido nítrico vasodilatador pulmonar inhalado por excelencia.
Síndrome de Dificultad Respiratoria o Enfermedad de Membrana Hialina
Es la primera causa de dificultad respiratoria en prematuros, el cuadro clínico se manifiesta por taquipnea, retracciones quejido, aleteo nasal necesidad de FiO2
110 El uso de esteroides prenatales en las últimas tres décadas y la introducción del
surfactante disminuyeron la mortalidad y las secuelas neurológicas y pulmonares, sin embargo aún continua siendo el problema clínico principal.
Epidemiología
SDR afecta a 40,000 neonatos cada año en USA y es causa de 20% de las muertes neonatales, el SDR afecta a los menores de 35 semanas,
Pero puede afectar neonatos con inmadurez pulmonar de mayor edad, como los hijos de madre diabética descompensada o la deficiencia congénita de proteína B, la incidencia varía inversamente con el peso.
Tabla 1 Incidencia
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