Findings of the SEM Analysis

La interpretación de las pruebas cardiacas no invasivas requiere una aproximación Bayesiana al diagnóstico. Esta aproximación se usa como la estimación clínica “pre-test” (denominada probabilidad pre-test) junto con los resultados de las pruebas diagnósticas, para generar así una probabilidad post-test para cada paciente. La probabilidad pre-test está influenciada por la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada, así como los síntomas de un individuo (incluyendo la presencia de factores de riesgo cardiovascular)149_{. Los determinantes mayores de la probabilidad pre-} test son la edad, el sexo y la naturaleza de los síntomas149. A menudo se usan la sensibilidad y la especificidad para describir la seguridad de un método diagnóstico dado, pero describen de manera incompleta cómo se lleva a cabo una prueba en la práctica clínica diaria. En primer lugar, algunos métodos diagnósticos se llevan a cabo mejor en algunos pacientes que en otros, como la TC coronaria, la cual es sensible a la frecuencia cardiaca, al peso corporal y a la presencia de calcificación. Y en segundo lugar, aunque la sensibilidad y la especificidad son independientes matemáticamente de la probabilidad pre-test, en la práctica clínica muchas pruebas se llevan a cabo mejor en poblaciones de bajo riesgo. Así por ejemplo, la tomografía computarizada coronaria tendrá mayor exactitud diagnóstica en poblaciones de baja probabilidad (que son más jóvenes y tienen menos calcificación coronaria). Debido a la interdependencia de la probabilidad pre-test (la probabilidad clínica de que un paciente dado tenga enfermedad coronaria) y el rendimiento del método diagnóstico disponible (probabilidad de que este

paciente tenga la enfermedad si el test es positivo, o de que no la tenga si el test es negativo), las recomendaciones para las pruebas diagnósticas necesitan tener en cuenta la probabilidad pre-test.

Las pruebas pueden ser perjudiciales si el número de resultados falsos es mayor que el número de resultados correctos. Los métodos no invasivos y las pruebas de diagnóstico por imagen para la enfermedad coronaria tienen aproximadamente una sensibilidad y especificidad típicas de 85%. Por consiguiente, el 15% de todos los resultados diagnósticos serán falsos, y como consecuencia, no realizar la prueba a todos proporcionará menos diagnósticos incorrectos en los pacientes con una probabilidad pre- test por debajo del 15% (asumiendo que todos los pacientes están sanos), o una probabilidad pre-test por encima del 85% (asumiendo que todos los pacientes están enfermos). En estas situaciones, las pruebas sólo deberían hacerse por razones convincentes. Por esta razón, las nuevas guías109 _{recomiendan no realizar pruebas a} pacientes con una probabilidad pre-test <15% o >85%. En estos pacientes es más seguro asumir que no tienen enfermedad coronaria obstructiva y que sí la tienen, respectivamente.

La baja sensibilidad del electrocardiograma de esfuerzo (solamente un 50%, a pesar de la excelente especificidad, del 90%100_{), es la razón por la que el número de} resultados falsos llegan a ser más elevados que el número de resultados correctos en poblaciones con probabilidad pre-test >65%150. No se recomienda realizar pruebas de esfuerzo en poblaciones de alto riesgo por razones diagnósticas. En las últimas guías se da más peso a las pruebas basadas sistemáticamente en las consideraciones de las probabilidades pre-test151_.

Los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria en los que las comorbilidades hacen inviable un procedimiento de revascularización, deberían tratarse

médicamente, pero las pruebas de imagen de estrés farmacológico podrían ser una opción si aparece la necesidad de verificar el diagnóstico. Los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (<50%), y angina típica tienen alto riesgo de eventos cardiovasculares y se les debería ofrecer cateterismo diagnóstico sin una prueba no invasiva previa.

En los pacientes en los que el dolor anginoso puede estar presente pero tienen baja probabilidad de CIC significativa, <15%, debería excluirse otras causas posibles de dolor torácico, y tratar sus factores de riesgo cardiovascular, de acuerdo con su score de riesgo152. No deberían llevarse a cabo pruebas de estrés no invasivas específicas150.

En pacientes con ataques de dolor torácico repetidos y no provocados, en reposo, debería considerarse la angina vasoespástica, y tratarla si es diagnosticada. Los pacientes con una probabilidad pre-test de 15-85% deberían someterse a pruebas no invasivas. En los pacientes con una probabilidad pre-test clínica >85%, el diagnóstico de la enfermedad coronaria debería hacerse clínicamente. Sin embargo los test no invasivos pueden ser útiles para estratificar el riesgo de eventos, sobre todo si el control de los síntomas es satisfactorio con el tratamiento médico inicial. En los pacientes con angina grave a un bajo umbral de ejercicio, y aquellos en los que la clínica indica un riesgo de eventos elevado153_{, realizar directamente una angiografía coronaria invasiva es una} opción razonable. Bajo tales circunstancias, la indicación de revascularización debería depender del resultado de la reserva fraccional del flujo154. El alto valor predictivo negativo de una tomografía angiográfica computarizada coronaria que no muestra estenosis, puede tranquilizar a los pacientes y a sus médicos para instaurar el tratamiento médico adecuado, sin necesidad de realizar más pruebas o tratamientos invasivos.

Una cosa que hay que recordar es que podría exisitir un sobrediagnóstico de estenosis en pacientes con scores de Agatston >400155,156, y parece prudente considerar

a una TC coronaria no clara si varios focos o calcificaciones difusas impiden una identificación inequívoca de la luz del vaso. Por ello se han publicado unos criterios que deberían cumplirse meticulosamente145_{. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la} tomografía computarizada coronaria podría considerarse una alternativa a las pruebas de isquemia, especialmente en los pacientes con dolor torácico sintomático y probabilidad pre-test intermedia o más baja de 50%157_.

1.4. PRONÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA ESTABLE:

La información que hasta el momento tenemos sobre el pronóstico de esta enfermedad deriva de estudios prospectivos a largo plazo, de estudios observacionales, de ensayos clínicos sobre terapia antianginosa y de metaanálisis, realizados en otros países35. Sin embargo, no encontramos en la literatura datos sobre el pronóstico de esta enfermedad en nuestro país. Los estudios observacionales y registros que encontramos en nuestro medio se ocupan del infarto de miocardio158, la angina inestable159, los pacientes revascularizados de forma percutánea o quirúrgica… Sin embargo, en nuestro medio carecemos de estudios prospectivos que investiguen el pronóstico de la cardiopatía isquémica crónica en pacientes de edad mayor o igual a 75 años.

1.4.1. Datos respecto al pronóstico de la enfermedad coronaria estable en la