La eficacia de las distintas técnicas de EE y FNP pare- ce equívoca; en parte se debe a la variación de la ter- minología y protocolos empleados en los estudios re- alizados en este campo. Etynre y Lee (65) y Etynre y Abraham (68) llegaron a la conclusión de que los protocolos de FNP que incluían contracción activa del músculo agonista (p. ej., la técnica CRCA) pare- cen producir mejores resultados que los protocolos de CR o EE; atribuyeron la diferencia a un mayor gra- do de inhibición recíproca o autógena.
La contracción del músculo antes de su elongación mejora teóricamente la inhibición autógena; las técni- cas de CR y CRCA comportan esta inhibición. Sin em- bargo, después de contraer el músculo en los proto- colos de CRCA, el sujeto contrae activamente el antagonista y mueve la extremidad hasta el final del ROM. Cuando se alcanza este último punto, el fisiote- rapeuta o preparador físico desplaza la extremidad hasta su ROM final. Por el contrario, en la técnica de CR no hay contracción activa del músculo antagonista y todo el movimiento es pasivo y dirigido por el fisio- terapeuta o preparador físico. En la técnica de CRCA,
la contracción del músculo agonista durante el estira- miento del músculo objetivo mejora teóricamente por la inhibición recíproca; este aspecto no está presente en la técnica de EE o CR. También es posible que los regímenes de estiramiento que comprenden sólo esti- ramientos pasivos causen un aumento de la zona de insuficiencia activa (es decir, la diferencia entre el ROM activo y el pasivo). Este aumento podría teórica- mente volver a una persona más propensa a las lesio- nes articulares, porque existe menos control muscular durante el movimiento.
Papel de la inhibición recíproca/autógena.Algu- nos estudios en este campo describen que el entrena- miento con FNP-CRCA produce buenos, si no mejo- res, resultados que el entrenamiento con FNP-CR, y que la FNP-CR produce al menos iguales o mejores resultados que el entrenamiento con EE (68). No obs- tante, se han planteado preguntas sobre la inhibición autógena en el entrenamiento con EE y FNP. Moore y Hutton (63) hallaron que, aunque las personas que participaron en el entrenamiento con FNP-CRCA ex- perimentaron mayor mejora del ROM durante la fle- xión de las caderas, este grupo también mostró una mayor actividad electromiográfica (EMG) en los is- quiotibiales que el grupo que practicó EE o FNP-CR. Con posterioridad, otros investigadores, mediante un protocolo distinto, hallaron que el entrenamiento con FNP tras un protocolo modificado con CRCA ge- neró casi el doble de actividad EMG en los isquioti- biales que en los grupos sometidos a EE y FNP-CR (69). Un tanto paradójicamente, los sujetos someti- dos a la técnica con FNP-CRCA consiguieron un ROM de extensión un 9%-13% mayor que los que si- guieron otras técnicas. Etynre y Lee (65) afirmaron que la actividad EMG en la musculatura trabajada por algunos investigadores puede haber sido produc- to de un cruce intermuscular que no se hubiera ma- nifestado de haber usado electrodos de superficie en vez de electrodos de aguja. No obstante, el estudio de Taylor y otros (58) sugiere que en la adaptación de un músculo a un régimen de estiramientos no influ- yen mucho los efectos reflejos porque la desnerva- ción no afectó a los resultados de su investigación.
Sullivan y otros (70) compararon una ligera modi- ficación del protocolo de entrenamiento mediante FNP-CRCA (se incluyó una segunda contracción del grupo de músculos objetivo, lo cual teóricamente
aporta un mayor grado de inhibición autógena) con los EE. En su protocolo (a) examinaron el efecto de la posición de la pelvis (inclinación anterior frente a in- clinación posterior de la pelvis) y (b) emplearon una extremidad en el estiramiento estático y la otra en el entrenamiento mediante FNP-CRCA. Llegaron a la conclusión de que la inclinación anterior de la pelvis era más importante que cualquier otra técnica de es- tiramiento para aumentar la longitud de los músculos isquiotibiales. Este dato sugiere que la inclinación anterior de la pelvis tal vez ejerza más tensión sobre la unidad musculotendinosa y que el tipo de entrena- miento no tenga importancia. Sin embargo, Grady y Saxena (71) hallaron que los paradigmas de entrena- mientos como éste pueden tener efectos en la extre- midad contralateral que sirve de control; por eso, en el estudio de Sullivan y otros (70), el aprendizaje neural pudo haber contaminado los datos.
Otros programas para mejorar el ROM.Como se dijo con anterioridad, hay otros programas de estira- miento que han empleado aspectos de los programas de FNP, EE o estiramientos dinámicos/balísticos. Ha- blaremos ahora de estos programas, aunque hay que subrayar que muy pocos estudios han reparado en es- tos programas.
Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística.
Webright y otros (39) compararon el efecto de la EAR no balística con el de los EE sobre la flexibilidad de los isquiotibiales de estudiantes universitarios sanos; la variable dependiente fue el rendimiento en la prueba de EAR. En su estudio, se asignó a 40 perso- nas de forma aleatoria a un grupo de entrenamiento no balístico, a un grupo de entrenamiento con EE y a un grupo de control. El grupo de EAR realizó 30 re- peticiones a diario en posición de encorvado (slump
test) y el grupo de EE realizó un estiramiento de 30
segundos dos veces al día en una posición modifica- da de estiramiento de vallista mientras trataban de mantener la columna neutra. Al cabo de 6 semanas de entrenamiento, ambos grupos mejoraron signifi- cativamente respecto al grupo de controles. Aunque la mejoría fue mayor en el grupo de EAR, las diferen- cias no fueron estadísticamente importantes. Desde una perspectiva de eficacia respecto al tiempo, el ré- gimen de EE requirió un 25% menos de tiempo que el régimen de EAR.
Entrenamiento del grado de movilidad dinámi- co (ROMD).Bandy y otros (72) afirmaron que los creadores de este entrenamiento pensaban que esta técnica mejora la inhibición recíproca y estimula más de cerca el movimiento. En el entrenamiento del ROMD se practica una lenta contracción del músculo antagonista del músculo que nos interesa (p. ej., 4 a 5 segundos para el movimiento EPE en decúbito supino, con las articulaciones coxofemo- ral y de la rodilla en 90 grados) hasta alcanzar el fi- nal del ROM activo; a continuación, la extremidad vuelve lentamente (también 4 a 5 segundos) a la po- sición neutra con una contracción excéntrica (72). Los 60 sujetos realizaron cinco repeticiones de este ejercicio (es decir, 30 segundos de estiramiento), un estiramiento estático de 30 segundos, o fueron in- cluidos en un grupo de control. Los grupos experi- mentales entrenaron 5 días a la semana durante 6 semanas. Ambos grupos experimentales mejoraron el ROM, pero la media de 11,5 grados de mejora en el grupo de EE fue más del doble de la mejora expe- rimentada por el grupo de ROMD.
Estiramientos aislados activos.En parte para evitar la contracción del reflejo de estiramiento en el mús- culo que interesa durante la FNP, tal como advirtie- ron Moore y Hutton (63) y Osternig y otros (69), se concibió el estiramiento aislado activo (EAA) (73). El estiramiento aislado activo se parece al ROMD en lo que a la elongación de los isquiotibiales se refiere (72). No obstante, el EAA difiere del ROMD en que, una vez alcanzado el final del ROM, el sujeto lleva la pierna (mediante una cuerda que rodea el pie) hasta el punto de sentir ligera irritación y mantiene esta po- sición 2 segundos (73). En esta técnica, como expuso Mattes (73), la contracción activa del antagonista de la musculatura que nos interesa se lleva lentamente hasta el extremo activo del ROM, y luego la extremi- dad se sigue desplazando pasivamente hasta el ROM final durante sólo 1 a 2 segundos (Figura 2-21). Mat- tes (73) afirmó que esta técnica emplea inhibición re- cíproca mientras la extremidad se mueve de forma activa hasta el ROM final. Si el ROM final pasivo que le sigue no se mantiene más de 2 segundos, Mattes cree que se da la contracción refleja que suele pro- ducirse cuando se estira un músculo (61, 69). Su ex- plicación es que, si la posición final del ROM pasivo se mantiene sólo 2 segundos o menos, no se alcanza
el umbral de la terminación sensorial en ramillete de flores presente en el huso muscular.
Tratamos de determinar si el EAA era tan eficaz co- mo los EE a la hora de mejorar el ROM de extensión de la articulación coxofemoral en la pierna no domi- nante de estudiantes universitarios varones y mujeres de vida activa (38). Se estratificó aleatoriamente a es- tas personas y 10 de cada grupo (cinco hombres y cin- co mujeres) fueron asignados a los EE, otros al EAA y otro al grupo de control. El EPE activo fue el valor de referencia, y los estudiantes participaron en un proto- colo constituido por nueve sesiones de tratamiento durante 3 semanas. El grupo de EAA realizó 15 repe- ticiones de este ejercicio en cada entrenamiento, y el grupo de EE, un estiramiento de 30 segundos en cada entrenamiento siguiendo el protocolo de Sullivan y otros (70). Ambos grupos mejoraron significativamen- te su flexibilidad previa a la prueba; el análisis consi- guiente demostró que el primer grupo mejoró signifi- cativamente más que el segundo. Aparentemente, las diferencias en el entrenamiento fueron muy convin- centes, pero estos resultados pueden calificarse por el hecho de que la morfología de la prueba de EPE usa- da como variable dependiente tenía parecidos con el EAA.
Relevancia clínica. El ROM puede aumentar me- diante varios programas distintos de entrenamiento si la técnica induce relajación del estrés. La relajación de la tensión parece depender de la tracción que se genere en el entrenamiento, y en ella influyen varias variables. Ni la relajación de la tensión cronodepen- diente ni el resbalamiento son los responsables del aumento del ROM con las técnicas de estiramiento balístico, ya que el movimiento es demasiado rápido para que se movilice el líquido hístico a nivel celular. Por eso, si el ROM mejora con el entrenamiento ba- lístico, esta mejora puede deberse a una distensión en la fase lineal (fig. 2-19). Dicho de otro modo, un mi- crotraumatismo de magnitud insuficiente para impe- dir la adaptación compensatoria puede ser el respon- sable del aumento del ROM.
Los programas balísticos para el ROM incorporan contracciones concéntricas y excéntricas, si bien las excéntricas pueden usarse en regímenes que no in- corporen movimientos balísticos. Como la contrac- ción excéntrica impone más tracción a la unidad musculotendinosa, este tipo de entrenamiento podría
Figura 2-21. Estiramiento aislado activo. Para emplear este
tipo de estiramiento con los isquiotibiales, con la rodilla flexionada, se pasa una cuerda alrededor del pie de la pierna extendida (A). Se levanta lentamente esta pierna hasta el final del grado de movilidad (B); llegados a este punto, el paciente ejerce tracción sobre la cuerda para alcanzar el grado final de movilidad pasiva y mantiene esta posición sólo 1-2 segundos (C). La pierna vuelve a la posición inicial, se repite el procedimiento de 9 a 11 veces con intervalos de 2 segundos.
A
B
C
mejorar el ROM, aunque no se han realizado los es- tudios adecuados.
Como no es recomendable el entrenamiento ba- lístico para mejorar el ROM, las ramificaciones de las técnicas de EE y FNP tal vez sean las mejores opcio- nes. Aunque la técnica con EE o FNP puede ser efi- caz, su eficacia tal vez dependa más de la calidad del régimen de entrenamiento que de la técnica específi- ca empleada, como sugiere el estudio de Sullivan y otros (70). Sin embargo, el asunto es aún más com- plejo. Según Halbertsma y Goeken (74), se consigue un aumento de la extensibilidad de los isquiotibiales mediante una modificación de la rigidez de los múscu- los o un incremento de la tolerancia al dolor (o esti- ramiento). Su protocolo para la prueba consiste en determinaciones del momento muscular de los is- quiotibiales (p. ej., resistencia). Al levantar mecáni- camente la pierna en el protocolo del estiramiento, las personas intervenían cuando el estiramiento o el dolor llegaban a un punto demasiado incómodo. El momento máximo que podía aplicarse aumentaba mucho en personas entrenadas, si bien atribuyeron este aumento de la tolerancia a un incremento de la tolerancia al estiramiento (dolor) (75).