Forwarding / Routing

Recientemente se sabe que el uso de fármacos supresores de la acidez gástrica se asocia con un aumento de 1.5 a 2 veces más riesgo de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (Eurich et al., 2010) en pacientes con predisposición a infecciones respiratorias.

Existe una significancia estadística de 51% de aumento en el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad recurrente en usuarios de IBP/H2 comparado con los no usuarios. Este aumento de riesgo fue aislado para los ‘nuevos usuarios’ de IBP/H2 (Eurich et al., 2010).

Un estudio alemán también analizó una cohorte de pacientes con terapia de supresión ácida que se asoció a un 60 a 70% (OR, 1.73; IC 95%, 1.33-2.25) de aumento de riesgo de desarrollar NAC(Laheij et al., 2004). Del mismo modo, un estudio danés observó un 50% de aumento de riesgo para NAC asociada al uso de IBP (Gulmez et al., 2007). El riesgo de NAC se estimó en un caso por 226 pacientes que usan IBPs por 0.42 años (Número necesario para hacer

daño, NND: = 226). Para los pacientes que usan Anti-H2 se demostró un

riesgo similar para NAC, de un caso por 508 pacientes que usan Anti-H2 por 0.23 años (NND = 508) (Laheij et al., 2004).

Mientras que un estudio realizado en Inglaterra reportó un 55% de aumento de riesgo de NAC asociado al uso de IBP, pero no encontró relación con el uso de Anti-H2 (Myles et al., 2009).

La iniciación de IBP/H2 tras el alta hospitalaria por neumonía, fue asociada con un 7% de aumento de riesgo absoluto, y un aumento de 2 veces del riesgo relativo de neumonía adquirida en la comunidad recurrente, cuando se compara con pacientes quienes nunca se les inició la terapia de supresión ácida y con pacientes que ya mantenían esta terapia antes de su primera hospitalización por neumonía, y que también siguieron recibiéndola tras el alta (Eurich et al., 2010).

El mecanismo mediante el cual, la supresión ácida gástrica podría incrementar el riesgo de neumonía no ha sido totalmente dilucidado. Pero se sabe que pequeños cambios en el pH pueden alterar la flora gastrointestinal y orofaríngea normal, llevando a una disminución de la eliminación de, o

aumento de la colonización por, varios patógenos (Laheij et al., 2004). Se ha determinado que la elevación del pH gástrico, producto de fármacos supresores de la acidez gástrica promueve la proliferación bacteriana (Meuwissen et al., 2001), particularmente de organismos de Gram positivos comúnmente encontrados en la boca y en la orofaringe (Sanduleanu et al., 2001).

Los FSAG proveen un alivio temprano de síntomas gastrointestinales, suprimiendo la producción de ácido durante 24 a 48 horas tras su ingesta, pero esto se traduce que en pacientes vulnerables o de alto riesgo, estos cambios repentinos de crecimiento bacteriano promueven infección y una posterior traslocación hacia la vía aérea (McQuaid y Laine, 2005).

Se ha logrado asociar en estudios observacionales, que el uso de IBP aumenta el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad asociada a patógenos gástricos pero no a patógenos de la vía aérea (Gulmez et al., 2007).

No existe un soporte literario que justifique o refute el mecanismo de acción exacto para esta predisposición hacia un proceso infeccioso. El mecanismo, es quizás, menos importante que el hecho de que varios estudios han demostrado el riesgo de neumonía asociada al uso de IBP y Anti-H2 ocurre poco después de iniciar esta medicación.

En una cohorte de pacientes extrahospitalarios en el Reino Unido se encontró que el mayor riesgo para desarrollar neumonía adquirida en la comunidad, fue dentro de los dos primeros días de terapia con inhibidores de

la bomba de protones, y observaron una asociación estadísticamente significativa hasta de 30 días después de haber iniciado la terapia (Sarkar et al., 2008).

La explicación para que el riesgo de neumonía sea mayor en las primeras 48 horas de exposición a FSAG, y decrezca después de los 30 días en lugar de permanecer elevado, sugiere un mecanismo de acción inmunológico por dilucidar. Por ejemplo se expone la incapacidad funcional de los glóbulos blancos, secundaria a la terapia con inhibidores de la bomba de protones que se produce en las primeras horas, así como la disminución de la funcionalidad de los neutrófilos producto de los antagonistas de los receptores de histamina (Aybay et al., 1995; Mikawa et al., 1999; Zedtwitz-Liebenstein et al., 2002).

Esto es particularmente preocupante dada la gran proporción de pacientes en quienes se ha iniciado por primera vez esta terapia durante su hospitalización, cuando ellos están débiles y son más susceptibles a infecciones.

Un estudio realizado en Boston analizó la relación de la terapia supresora ácida en pacientes hospitalizados e infecciones pulmonares. Analizaron las admisiones hospitalarias en un período de cuatro años, en pacientes mayores a 18 años ingresados por más de 3 días, y sin haber tenido necesidad de cuidados intensivos durante su estancia (Herzig et al., 2009).

Del total de pacientes analizados por Herzig et al. (63 878), en el 52% de las admisiones se prescribió algún tipo de fármaco supresor de la acidez gástrica. De los pacientes que estuvieron expuestos a esta terapia, 83% recibieron inhibidores de la bomba de protones y 23% recibieron antagonistas de los receptores H2. La mayoría de estas prescripciones se realizaron dentro de las primeras 48 horas de admisión (89%).

La incidencia de neumonía adquirida en el hospital fue mayor en el grupo expuesto a medicamentos para supresión ácida en relación con el grupo no expuesto (4.9% vs 2.0%; OR, 1.3; IC 95%, 1.1-1.4). Esto se traduce en un 30% de aumento de posibilidad de desarrollar neumonía nosocomial en pacientes que no están en ventilación mecánica; y sugiere un riesgo atribuible de 0.9%, un número necesario para hacer daño de 111, y más de 180 000 casos de neumonía nosocomial que se podrían atribuir anualmente a la terapia de supresión ácida (Herzig et al., 2009).

Con un promedio de mortalidad estimada de 18% debido a neumonía nosocomial (Kollef et al., 2005), la exposición a estos medicamentos podría resultar en 33000 muertes prevenibles al año.

Si bien Madl et al., y otros estudios, han demostraron que los IBPs proveen una supresión ácida superior comparada a los Anti-H2 en pacientes críticos, ambos grupos de FSAG predisponen a infecciones respiratorias por los mecanismos de acción anteriormente descritos (Madl et al., 2007).

En un estudio que comparó la terapia de supresión ácida con Anti-H2, el cual se lo realizó en pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiotorácica del Hospital Universitario de Pensilvana, 407 pacientes recibieron pantoprazol y 480 recibieron ranitidina. Ellos reportaron que recibir pantoprazol es un factor de riesgo independiente para desarrollar neumonía nosocomial (OR, 2.7;

95% IC, 1.1 a 6.7; p=0.034) comparado con aquellos quienes recibieron

ranitidina (Miano et al., 2009).

Además los IBP han demostrado aumentar del riesgo de otras colonizaciones e infecciones comunes con Bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus meticilin resistente y Enterococcus resistentes a vancomicina (Donskey, 2004).

5.6. INDICACIONES PARA EL USO DE FARMACOS SUPRESORES