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Ficha de paciente con diagnóstico de AVE. Escala de Glasgow.

6.4 Procedimientos

Con el fin de perfeccionar las habilidades prácticas, en conjunto con observar las condiciones (en cuanto a recursos, infraestructuras y condiciones generales del cuadro de AVE) en la cuales se estará sujeto durante el proceso de evaluación, se procede a realizar un pilotaje tanto con individuos normales, como con pacientes neurológicos con Disfagia. El primer pilotaje se realiza en una sesión con 7 estudiantes de quinto año de la carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Talca, durante el mes de Junio, del año 2008, en las dependencias de dicha carrera.

Un segundo pilotaje se realiza en el Hospital Regional de Talca, el cual consiste en observación clínica de pacientes neurológicos con Disfagia, la revisión de fichas clínicas de dichos pacientes y la observación directa del proceso de evaluación de la deglución por un profesional fonoaudiólogo. En un periodo de dos semanas, dos veces durante cada una de éstas, durante el mes de Junio del año 2008.

6.4.1 Procedimientos de Muestreo

Diagrama de Flujo

La muestra corresponde a pacientes diagnosticados y hospitalizados con AVE en el Hospital Regional de Talca. Se busca identificar la presencia de disfagia en pacientes secuelados de AVE, las características del cuadro disfágico del paciente, para poder así realizar adecuaciones respecto a la alimentación que debe seguir.

Antes de comenzar la evaluación del paciente este debe cumplir con ciertos requisitos:

- El estado de conciencia del paciente debe ser alerta. - Debe poder comunicarse a lo menos de forma básica. - Tiene que presentar el reflejo de Tos Refleja.

- El proceso de Tragar saliva debe estar conservado.

Estos datos se obtienen a partir de la revisión de la ficha clínica del paciente, observación directa y aplicación de Escala de Glasgow, en los casos esta no haya sido aplicada. Si el paciente presenta estas características se procede a la aplicación de la prueba de Tamizaje para la Disfagia (Prueba del Vaso de agua), el cual nos va arrojar el si el paciente es apto para aplicar el Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000).

6.4.1.1 Procedimientos para la Selección de los Pacientes:

La selección de sujetos obedece a un tipo de muestra no probabilística, ya que va dirigida a sujetos que presenten AVE, pero que debe cumplir los requisitos planteados en los criterios de inclusión ya descritos.

En primer lugar se recopila información médica de cada paciente a partir de las fichas clínicas correspondientes.

Revisión de ficha neurológica. Esta proporciona los antecedentes personales del paciente, su diagnóstico neurológico, las causas de la lesión, el tipo de lesión, los resultados de los exámenes complementarios practicados al paciente y su evolución.

6.4.1.2 Aplicación de protocolos de Evaluación de la Deglución

Para realizar una evaluación de la deglución de la manera más objetiva posible, se considera lo siguiente:

Postura: Se requiere que el paciente se encuentre sentado en 90º con su cabeza lo más recta posible frente al evaluador, de acuerdo a las capacidades neurológicas de cada paciente. Si el paciente no puede adquirir esta posición en forma autónoma debe ser ayudado por el evaluador.

Nivel de Conciencia, estado motor: el paciente debe tener un estado motor y nivel de conciencia compatible con la aplicación de los protocolos de evaluación de la deglución, para esto al paciente se le aplica la escala de Glasgow.

Luego se aplica en el paciente la Pauta de Tamizaje de Disfagia (Prueba del Vaso de Agua), para determinar si el paciente accede a la aplicación del Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000) con las consistencias semisólida y sólida

Posteriormente a cada paciente (que no demuestre dificultades en la Prueba de Vaso de Agua) se le aplica el Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000). La aplicación del protocolo se llevará a cabo en las dependencias del Hospital Regional de Talca. La duración aproximada de la evaluación es de 30 minutos.

6.4.2 Obtención de Datos

Descripción de los instrumentos de la Evaluación:

Anamnesis para Adulto: se recopila información relevante del paciente, tales como antecedentes personales, familiares, de personalidad, el motivo de consulta, la historia clínica, los trastornos fonoaudiológicos previos.

Escala de Glasgow: es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de estado de conciencia.

Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8. Si bien esta escala fue creada para el Traumatismo Craneoencefálico, en la actualidad se utiliza de forma práctica en la evaluación de otros cuadros neurológicos, tales como: ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea, en comas de etiología no traumática. Por lo que este instrumento de evaluación se extrapola a la presente investigación, haciendo uso de los mismos criterios de severidad utilizados en el Traumatismo Craneoencefálico, ya que lo que se pretende evaluar es el estado de conciencia del sujeto, no la severidad del daño cerebral.

Tamizaje de Disfagia en pacientes con AVE (Prueba del Vaso de Agua):

Luego se comienza dándole al paciente 3 ml. de agua (suministrado por jeringa o cuchara), si este no logra beberla se finaliza la evaluación y se indica que no se debe dar ningún alimento por boca.

Si el paciente no presenta las dificultades nombradas en la primera medida, se aplica una segunda porción de 5 ml. de agua (por jeringa o cuchara). En el caso de que se observe tos, atoro o voz húmeda, se finaliza la evaluación y se indica que no se debe dar nada por boca. Si no se observan dificultades con la segunda medida, se administra una tercera porción de 10 ml. (por cucharada o jeringa) de agua. Si el paciente refiere tos, atoro o voz húmeda, se finaliza la evaluación y se indica que no se debe dar nada por boca al paciente. Luego se detiene la utilización de esta prueba para dar comienzo a la evaluación clínica de la Deglución (González – Toledo, 2000) con las consistencias de alimento semisólido y sólido.

Evaluación clínica de la Deglución (González –Toledo, 2000): Para la evaluación del proceso de deglución se utilizará la pauta de evaluación clínica de la Deglución de González y Toledo la cuál consta de 6 partes.

- Antecedentes Generales. Refiere a los antecedentes personales del sujeto, datos proporcionados por el equipo de salud (Neurológicos, otorrinolaringológicos, broncopulmonar, nutricional, radiológica, kinésica, farmacológico) y otros antecedentes referidos a antecedentes de otras alteraciones que pueda padecer el sujeto (Lenguaje, habla, cognición, entre otros).

- Aspectos oro-funcionales de la Deglución. Este punto explora la anatomía oral, si es que se encuentra alterada o conservada, la dentición entre otros. Luego evalúa la el control motor oral, en donde se observa la función labial, la función mandibular, la función lingual y la función del velo del paladar a través de praxias y ejercicios de estimulación. Otro aspecto que se evalúa en este punto es la sensibilidad laríngea, la función de esta y el reflejo de tos.

- Proceso de la Deglución. Aquí se observan las diferentes etapas de la deglución a excepción de la fase esofágica. Están presente la fase preparatoria-oral, fase oral, fase faríngea y se realiza una observación de lo que ocurre después de deglutir (alimentos en los surcos laterales, alteración de la voz, entre otros).

- Observaciones. Aspectos relevantes que se hayan presentado dentro de la evaluación.

- Síntesis. Se establece el diagnóstico, el grado de alteración y la posible aspiración.

- Plan. Destinado a dirigir los pasos a seguir en el tratamiento fonoaudiológico.