Future outlook

Un país pobre es aquel en el existe una imposibilidad de acceso, y/o carencia de los recursos, para satisfacer las necesidades físicas y psíquicas, básicas humanas, que inciden en un deterioro del nivel y calidad de vida de las personas, tales como, la alimentación, la vivienda, la educación, la asistencia sanitaria o el acceso al agua potable. Para estimar el porcentaje de población que vive por debajo del umbral de la pobreza, se toma como definición de este umbral la línea fijada en un dólar diario por persona, cantidad que se considera sufiente para la adquisición de productos necesarios para sobrevivir.

Durante la primera década de la pandemia del SIDA se creyó que la PcP era menos frecuente en los países pobres que en los industrializados (Hughes, 2000; Walzer, 1999; Colebunders & Quinn,, 1990). Los informes de las autopsias de los pacientes africanos que morían por SIDA recogían entre las causas más frecuentes la tuberculosis, y las bacteriemias por Salmonella no tifoidea, y Streptococo pneumoniae (Lucas et al, 1993; Malin et al., 1995). Sin embargo, estudios recientes demuestran un aumento exponencial de la prevalencia de la PcP entre los pacientes VIH positivos, con sintomatología respiratoria, procedentes de países pobres. De todos modos, permanece en el terreno de la especulación si existe una clara tendencia a ir aumentando con el tiempo, o si realmente al inicio de la epidemia la enfermedad estaba infradiagnosticada en estos países. Siendo esta última teoría la que parece más probable. Se ha descrito una gran variación en la prevalencia de la PcP en los países pobres (Kazanjian et al., 2005). Esta variación es, en parte, debida a diferencias en el diseño de los estudios, y la ausencia de uniformidad en la población estudiada (si estaban infectados por el VIH o no, si presentaban síntomas respiratorios o no). Además de las diferencias en el acceso a los centros de salud, y a que los pacientes recibieran, o no, profilaxis frente a Pneumocystis. Así mismo, la diferente sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos empleados, y el distinto grado de inmunosupresión de los pacientes, también influyen en que los resultados obtenidos sean diversos. Por otro lado, no hay evidencias que apoyen la especulación de que la pneumocystosis aparece como un estadío más temprano de la infección en los países pobres. Y a pesar de que el hábitat natural, y el modo de transmisión son desconocidos, tal vez, las diferentes tasas de ataque entre animales, y la exposición de humanos a animales domésticos y salvajes, puede influir en la diferencia de la prevalencia.

3.2.2. Estudios Realizados Durante la Primera Década de la Epidemia. a. África.

La mayoría de los estudios realizados durante la primera década de la pandemia, en África, demostraron que Pneumocystis no era una causa frecuente de neumonía en los pacientes VIH- positivos. Dos estudios prospectivos realizados, uno en 1990 en Ruanda (Batungwanayo et al., 1994), y otro de 1989 a 1991 en Tanzania (Atzori et al., 1993), recogen sólo un 3 y 5%, respectivamente, de casos de PcP en pacientes con enfermedad respiratoria. Otros dos estudios conducidos en Zambia de 1988 a 1990 (Machiels et al., 1992; Elvin et al., 1989), y en la República Democrática del Congo (Carme et al., 1991), antes de 1990, mostraron porcentajes del 9% y 14%. Un quinto realizado en Zimbabwe (McLeod et al., 1989) presentó un 22% de pneumocystosis. Datos de las autopsias de pacientes de Costa de Marfil, fallecidos por neumonía en 1989, corroboran esta baja prevalencia de la PcP con un cifra del 12% (Abouya, et al, 1992).

b. América Central y del Sur.

Los estudios realizados en América Central y del Sur demuestran que la prevalencia de PcP en los pacientes con SIDA, en la primera década de la pandemia, era mayor que en África. Un estudio prospectivo conducido en Brasil en 1988 recogió un 43% de casos de PcP en los pacientes VIH-positivos con neumonía (Weinberg et al., 1993), y otro dirigido en Haití un 35% de casos (Pitchenik et al., 1983). Informes de autopsias realizadas en México entre 1984 y 1989, y en Brasil entre 1981 y 1985, recogen un 25 y un 13% de casos de muerte por PcP, respectivamente (Mohar et al., 1992; Michalany et al., 1987).

3.2.3. Estudios Realizados Durante la Segunda Década de la Epidemia.

a. África.

Los estudios realizados recientemente utilizando métodos diagnósticos más sensibles, demuestran que el porcentaje de pacientes VIH-positivos con PcP ha aumentado. Un estudio retrospectivo conducido en Sudáfrica, que empleó el LBA y la determinación de anticuerpos monoclonales, diagnosticó de PcP al 43% de los casos de neumonía entre 1987 y 1993 (Mahomed et al., 1999). Otro trabajo desarrollado en Zimbabwe entre 1992 y 1993 recogió un 33% de casos de PcP (Lucas et al., 1993).

Míriam Álvarez Introducción

La prevalencia de la enfermedad en niños muestra más variabilidad entre los estudios, en Malawi era del 9% en 1995 (Kamiya et al., 1997) y del 11% en 1996 (Graham et al., 2000); en Sudáfrica, en 1998, del 10% (Zar et al., 2000), mientras que otro trabajo recoge un porcentaje del 49% en el mismo año (Ruffini et al., 2002), este aumento podría justificarse por la utilización de técnicas diagnósticas más sensibles, como la IFI en esputo inducido.

Estudios postmortem también recogen cifras variables, como el que describe un porcentaje del 52% de PcP entre los niños que mueren por infiltrados pulmonares en Sudáfrica entre 1992 y 1993 (Jeena et al., 1996); otro en Zimbabwe presenta un 16% de afectados, entre 1991 y 1992 (Ikeogu et al., 1997), y un tercero realizado en Costa de Marfil un 14% (Lucas et al., 1996).

b. América Central y del Sur.

En América Central y del Sur también se recogen datos variables de prevalencia de PcP, debido a que tampoco hay una uniformidad en los métodos diagnósticos. En Panamá en 1995 se describió una afectación del 45% entre los pacientes VIH-positivos con síntomas respiratorios (Rodríguez et al., 1996), y la misma cifra, en el condado de Harris, en Texas entre 1990 y 1995 (Serrano et al., 1997). Un 16% era la prevalencia en México, El Salvador y Guatemala durante el mismo periodo de años. Chile mostraba una incidencia de 9.1 casos de PcP por cada 100 pacientes (Wolff et al., 2001). Y Brasil presentaba una prevalencia del 19% de PcP entre los años 1991 y 1995 (Santoro-Lopes et al., 1998).

c. Asia.

Los datos que existen de la prevalencia de PcP en países asiáticos también son variables, debido a que no todos los trabajos emplean métodos diagnósticos con la misma sensibilidad y especificidad. Los estudios de Tailandia muestran prevalencias entre 5 y 40% (Wannamethee et al., 1998; Tansuphasawadikul et al., 1999; Lumbiganon et al., 2000; Mootsikapun et al., 1996), mientras que en Filipinas varían entre un 27 y 30% (Manaloto et al., 1998). Un 10% hay descrito en Corea del Sur (Oh et al., 1999), y un 13% de diagnósticos postmortem en Taiwán (Hsiao et al., 1997).

3.2.4. Tendencia en la Prevalencia de PcP en Países Pobres Frente a Países Industrializados.

En la actualidad la PcP afecta a un notable porcentaje de pacientes VIH-positivos con síntomas respiratorios en los países pobres. Sin embargo, permanece en el terreno de la especulación si la tendencia hacia el incremento en el porcentaje de casos en África representa un verdadero incremento en la prevalencia de la PcP, o si los datos preliminares infraestimaban el valor real de la situación.

En contraste, la incidencia registrada en los países industrializados ha ido disminuyendo desde el inicio de la epidemia. Tanto el uso de la profilaxis frente a Pneumocystis, como la c- ART han contribuido a este descenso. Un estudio norteamericano realizado en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100/mm3, mostró que la incidencia de PcP descendió de 13 casos por 100 pacientes/año en 1994, a 3 casos por 100 pacientes/año en 1997 (Palella et al., 1998). Durante este periodo el uso de profilaxis frente a PcP se mantuvo constante, por lo tanto se consideró que la c-ART jugó un papel fundamental en la reducción de la incidencia. Estos datos se corroboran con un estudio suizo que mostró una reducción de la incidencia en 30% entre 1995 y 1997 (de 2.35 episodios por 100 pacientes/año a 0.22 episodios por 100 pacientes/año) (Ledergerber et al., 1999). Sin embargo, a pesar de las terapias, la PcP se mantiene como la infección oportunista definitoria de SIDA más frecuente.

Míriam Álvarez Introducción

3.3. Tipificación Molecular y Epidemiología.