Materials and Methods
Chapter 8 Human bone marrow
Shock compensado, o estados de bajo gasto cardiaco o de mala perfusion. Debido a que los mecanismos etimológicos no son intensos o duraderos, o porque esos mecanismos de compensación son todavía componentes. Los signos y síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos.
CARACTERISTICAS
PIEL: Frialdad cutánea, elenetecimiento de relleno capillar, palidez.
CADIOVASCULAR: Taquicardia, TA normal o algo disminuida. TAS - TAD tensión diferencial disminuida.
SNC: Intranquilidad, nerviosismo, sensación de gravedad. sangre en ml Frecuencia cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140 Presión arterial Normal Normal ↓ ↓ Presión diferencial Normal o ↑ ↓ ↓ ↓ Llenado capilar Normal ↓ ↓ ↓ Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35 Diuresis en ml/h > 30 20-30 5-15 Mínima Estado mental Leve ansiedad Leve ansiedad Ansiedad, confusión Confusión, somnolencia
RENAL: Oliguria.ESTADIO II (Disminución de la perfusión tisular)
Los mecanismos compensadores para mantener la perfusión de los órganos vitales se encuentran funcionando al máximo, pero aún así son insuficientes.
CARACTERISTICAS
PIEL: Fría, húmeda, sudorosa, pálida y en determinados shock cianosis y livideces.
SNC: Desorientación, soñolencia, confusión y coma.
CADIOVASCULAR: Hipotensión importante, taquicardia, arritmias.
RENAL: Oliguria anuria.
RESPIRATORIO: Taquipnea, respiración de Kussmaui.
METABOLISMO: Acidosis metabólica. ESTADIO III (Falla de la micro circulación)La reducción excesiva y prolongada de la perfución tisular produce una alteración significativa en la función de las membranas celulares, disminución notoria en el flujo sanguíneo induciendo el daño celular. La tensión arterial cae en forma progresiva hasta niveles críticos en los cuales se compromete la perfusión de órganos a nivel renal lleva a la instalación de una necrosis aguda tubular.
La lesión en el endotelio capilar conduce a una pérdida de líquidos y proteínas extravascular agravando la hipovolemia y la hipotensión arterial
VALORACIÓN
1.
Valoración del estado de conciencia.
Comprobar signos que denotan mala oxigenación cerebral.
Agitado, confuso.
Somnoliento, aletargado.2.
Valoración de la circulación
Coloración de la piel y aspecto (frialdad, humedad)
Relleno capilar retardado.
TA < 90
Taquicardia
Se valora el pulso si es débil, filiforma.3.
Valoración de la respiración.
Frecuencia y tipo de respiración (taquipnea)4.
Antecedentes y etimología.
En situaciones de hemorragia.
Perdida de líquidos como en la diabetes cetoacidotica o hiperosmolar.
Acumulación de líquidos en el tercer espacio (peritonitis)5.
Valoración hemodinámica.
En la valoración posterior es importante comprobar el estado de volemia mediante la PVC (bajo), que mide la presión de llenado del verticulo derecho, lo que refleja el retorno venoso al corazón. Se considera normal entre 5 y 15 cm. de agua.
El estado del corazón izdo se evalúa óptimamente con la medición de la presión de la arteria pulmonar (PAD) y la presión capilar pulmonar (PCP).
Una PAP media de menos 10, puede indicar un volumen sanguíneo disminuido que produce una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo.
Una PAP media de más de 20 puede indicar poca contractibilidad miocárdica y sobrecarga del ventrículo izdo. Estas presiones se miden con un catéter especial (swan – ganz).
La PCP (presión capilar pulmonar de enclavamiento) es < 10.
El índice cardiaco será normal o bajo.
La RSV (resistencia vascular sistémica) será normal o aumentado. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO: Un examen del paciente indica la presencia de shock.Generalmente, se presenta presión sanguínea baja, pulso rápido y la temperatura corporal puede disminuir.
Los exámenes que se pueden llevar a cabo comprenden: CSC
TC o radiografía de las áreas bajo sospecha
Endoscopia en caso de presentarse sangrado del tracto gastrointestinal. Ecocardiografía (ecografía del corazón)
Cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz)que puede ayudar a diferenciar entre un shock hipovolémico y otro tipo de shock, llamado shock cardiógeno
La PVC es un parámetro de monitoreo que se obtiene registrando las presiones en la punta de un catéter instalado en la vena cava superior o en la aurícula derecha; su valor depende de varios factores: a) estado de volemia, b) tono vascular venoso, c) función cardiaca derecha, d) presión intratorácica, e) resistencia vascular pulmonar
TRATAMIENTO Las finalidades son:
Restaurar el volumen intravascular para revertir la serie de sucesos que ocasionaron el riego inadecuado de tejidos,
Redistribuir el volumen de liquido y
Corregir la causa subyacente de la perdida de liquido a al mayor brevedad posible.
La posición recomendada es de trendelenburg modificada (extremidades inferiores elevadas a 20º, el tronco horizontal y elevación ligera de la cabeza)
Asegurar la ventilación y oxigenación del enfermo. La asistencia de la ventilación en caso necesario y el aporte de oxígeno son indispensables para proseguir en la evaluación inicial. Evaluar la perfusión y controlar la hemorragia. A través de unos pocos datos clínicos se puede
hacer el diagnóstico de shock; no es necesario medir la presión arterial. Al identificarlo es necesario iniciar de inmediato la reanimación. Para ello se instalan dos catéteres cortos (No. 14 o 16) en venas periféricas y se infunden 1 a 2 litros de solución cristaloide balanceada (Ringer o salina). Se observa la respuesta y se define la actitud a seguir.
Evaluar el estado neurológico. La mejor manera de valorar la magnitud de la pérdida sanguínea es observar la respuesta del
enfermo a la carga inicial de solución cristaloide. Si el enfermo se estabiliza, probablemente su pérdida sanguínea no sea mayor. Si el enfermo mejora pero al terminar la infusión vuelve a presentar datos de hipoperfusión, la pérdida sanguínea fue importante o continua sangrando;
en este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino también sangre y probablemente requerirá de intervención quirúrgica para cohibir el sangrado. En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la pérdida sanguínea ha sido severa o que la pérdida sanguínea sigue siendo activa y requiere de transfusión sanguínea inmediata o que el enfermo tiene algún otro factor que lo mantiene en shock (taponado cardiaco, neumotórax, hipoxemia, acidosis, sepsis, etc.); muy probablemente requerirá de intervención quirúrgica para corregir el problema
Restaurar la volemia con líquidos de relleno vascular:-
sangre completa, concentrado de hematíes, plasma.-
coloides (epafusin, hemoce, albumina)-
Cristaloides (salino, lactato de ringer)-
La elección del líquido, dependerá en función de la etiología, valores del hematocrito normal, hemoglobina.-
Aporte de sangre o concentrado de hematíes en el caso de un shock hemorrágico.-
Aporte de coloides en el caso de necesidad de llenado rápido o de hipovolemia conhematocrito normal.
-
Aporte de soluciones cristaloides, cuando el shock es como consecuencia de una perdida de agua y sal.-
La cantidad de líquido a administrar dependerá de la evolución de los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA.-
Se debe procurar la administración de líquidos templados.- Para expandir el espacio intravascular en 400-500 mls. Sería necesario 500 ml de albúmina al 5% o 100 ml de albúmina al 25% ó 2000 ml de solución de ClNa al 0.9%. - Si la intención es expandir el espacio IV debemos seleccionar aquellos líquidos que se
distribuyan en buena proporción en él; por lo tanto las soluciones glucosadas o mixtas no son usadas para este propósito. Aunque los coloides son mejores que los cristaloides para este fin deben ser utilizados en situaciones específicas y conociendo sus riesgos; recordemos que en circunstancias que cursan con alteraciones francas en la permeabilidad capilar, las proteínas pueden escapar a los espacios intersticial y alveolar generando edema y problemas de intercambio gaseoso como puede suceder en el enfermo quemado durante las primeras 24 horas, así como en enfermos que cursan con sepsis o síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda La mayor parte de los enfermos pueden ser reanimados con soluciones cristaloides (Hartman o solución salina al 0.9%)
Medicamentos Cuando no es factible revertir el shock con la administración de líquidos, entonces se utilizara los mismos medicamentos que en el shock cardiogeno, ya que el shock hipovolémico no revertido progresa a shock cardiogeno.