Antes de presentar el pensamiento de Engelhardt en relación con nuestro tema, nos parece importante aludir a otro autor que participa también de una teoría liberal de la justicia: Robert Nozick. En la línea de Locke, Nozick afirma que es justo el Estado que se limita a proteger los derechos individuales contra sus posibles violaciones. Tales dere- chos son los de la primera tabla, los civiles y políticos. El concepto de justicia de Nozick equivale a la libertad contractual y está delimitado por dos principios básicos: el de justa adquisición y el de justa trasfe- rencia. Todo lo que se salga de estos dos principios, ambos relaciona- dos con el derecho de propiedad, no puede distribuirse en nombre de la justicia, aunque sí podría hacerse desde el orden de la beneficencia o de la caridad. Por tanto, para Nozick, son las leyes del mercado las que llevan a una justa distribución de la riqueza y, también, a una justa dis- tribución de los recursos médicos, ya que la salud es un derecho nega- tivo que el Estado no está obligado a promover de forma positiva, sino que es el minimal State o el night-watchman State. Sí admite un deber moral de caridad que obliga a prestar servicios a los pobres, pero no se trata de una exigencia de estricta justicia y, por tanto, no se puede hablar de un derecho positivo a recibir servicios médicos12.
El pensamiento rabiosamente liberal de Engelhardt viene encuadra- do dentro de la crisis posmoderna. Por eso afirma, en el mismo inicio de su libro, que “el fracaso del proyecto filosófico moderno de descubrir una moralidad canónica dotada de contenido, constituye la catástrofe 11. No entramos en la aproximación procedente de la tercera teoría de la justicia, la que procede del utilitarismo. Cf. GRACIA, D., Fundamentos de Bioética... pp. 258-285.
12. NOZICK, R., Anarchy, State, and Utopia, Nueva York, 1974. Ver también SADE, R. M., Medical Care as a Right: A Refutation, en New England Journal of Medicine 285 (1971) 1288-1292.
fundamental de la cultura contemporánea secular”13. La tarea que se
impone Engelhardt es la de intentar “justificar un marco moral por medio del cual individuos pertenecientes a comunidades morales dife- rentes puedan considerarse vinculados por una estructura moral común”. Reconoce que “este libro afirma una condición lamentable, pero la alternativa sería aún peor”. Por ello se opone a los que llama “cosmopolitas ecumenistas”, que creen que tenemos lo suficiente en común para descubrir un consenso dotado de contenidos, que permita dirigir la Bioética y la política sanitaria, crítica que Engelhardt aplica explícitamente a los teólogos católicos y a los igualitaristas14.
La propuesta de Engelhardt no se dirige a los que el llama “amigos morales”, a las personas que comparten una misma tradición moral, sino a los “extraños morales” que, sin embargo, pueden quedar vincu- lados por una moralidad común, a pesar de que, como afirmaba
MacIntyre, “vivimos entre los vestigios destrozados de lo que un tiem- po fueron visiones y concepciones morales integras y vibrantes de la polìtica sanitaria adecuada”. La posmodernidad nos aporta criterios morales diferentes y discrepantes “a la vez que vivimos el desmorona- miento de visiones morales, tanto cristianas como marxistas, en un tiem- po dominantes15.
Ante el fracaso del proyecto ilustrado de construir una ética racio- nal y ante la secularización, que ha hecho perder el papel integrador que tenía la religión, Engelhardt dice que sólo es posible la articulación de una ética secular que vincule a esos “extraños morales” y que úni- camente afirmaría “la exigencia de respetar la libertad de los partici- pantes en una controversia moral (y de obtener su permiso para usar- lo) como base de la autoridad moral común”16. La moralidad posmo-
derna, propuesta por Engelhardt y que vincula a los “extraños mora- les”, “depende de la autoridad que los individuos otorgan a través del permiso y tiene una estructura negativa”, ya que se limita a afirmar que el requisito de utilizar a los individuos, sólo con su consentimien- to o permiso, impone límites17y que “el principio moral fundamental
será el del respeto mutuo en la negociación común y en la creación de un mundo moral concreto”18.
13. ENGELHARDT, H. T., Jr., Los fundamentos de la Bioética, Barcelona, 1995, 15. 14. Ib., pp. 19-20.
15. Ib., p. 27. 16. Ib., p. 95. 17. Ib., p. 111. 18. Ib., p. 114.
Este planteamiento de la moralidad para “extraños” lleva a una devaluación del principio de beneficencia que, según Engelhardt, “no es necesario para la estricta coherencia del mundo moral... No es tan básico como aquel otro que yo denominaré `principio de permiso´. El principio de beneficencia no resulta tan ineludible. Se puede actuar de manera poco caritativa sin que por ello se entre en conflicto con la noción mínima de moralidad”19. Por ello afirma que el principio de
beneficencia “es exhortativo e indeterminado, mientras que el principio de permiso es constitutivo”20.
Sin embargo y al mismo tiempo, Engelhardt considera que “recha- zar la beneficencia por principio conduce a un empobrecimiento esen- cial de la vida moral, aunque no al rechazo total de la misma” y que “afirmar la moralidad de la beneficencia equivale a afirmar la empre- sa del bien común, de la estructura de la solidaridad mutua, que con- figura la moralidad del bienestar”, ya que “rechazar la beneficencia de forma absoluta significa perder todo derecho a reclamar compasión ajena”, por lo que “la violación del principio de beneficencia priva al infractor del derecho a reivindicar aquel tipo de beneficencia que él ha negado a los demás”21.
Por eso, aunque no ser caritativo no sea sinónimo de ser enemigo de la comunidad moral, tampoco equivale a ser miembro de una co- munidad: “Un individuo que persigue su propio bien solitario, pero sin violar los derechos de los demás, penetra en una especie de limbo moral. Sólo afirmando el principio de beneficencia nos podemos enmarcar en la empresa de vertebrar una comunidad moral y de dotar de contenido a la beneficencia”22.
Engelhardt considera, por otra parte, que “la mayor parte de las apelaciones que se hacen al principio de justicia deben entenderse, en su raíz, como la inquietud por la beneficencia”23y que “el análisis del
principio de justicia pone de manifiesto la presencia de los principios de permiso y de beneficencia en su raíz y que cada uno de ellos fun- damenta su propia esfera de exigencias”24.
Partiendo de tales presupuestos y con el tono provocativo que uti- liza con cierta frecuencia, Engelhardt afirma: “La imposición de un sis-
19. Ib., p. 115. 20. Ib., p. 118. 21. Ib., pp. 122 y 124. 22. Ib., pp. 129-130. 23. Ib., p. 135. 24. Ib., p. 136.
tema sanitario de un solo nivel y global es moralmente injustificable, ya que supone un acto coercitivo de fervor ideológico totalitario... Constituye un acto de inmoralidad secular. No existe ningún derecho moral secular fundamental humano a recibir asistencia sanitaria, ni tan siquiera como minimo decoroso. Tales derechos deben ser creados”. Una asistencia sanitaria general no puede legitimarse, ya que “existen tan- tas teorías de la beneficencia, de la justicia y de la imparcialidad como existen grandes religiones”. Incluso afirma que la expresión justicia social “es intelectualmente vergonzosa... ya que una vez reconocida su vacuidad, su uso es deshonesto”25.
Por ello, el filósofo estadounidense manifiesta que “el derecho a la asistencia sanitaria, excepto cuando derive de acuerdos contractuales especiales, dependerá de una interpretación determinada de la benefi- cencia más que del permiso... El individuo siempre tiene autoridad moral secular para utilizar sus propios recursos, aunque se enfrenten a las concepciones vigentes de justicia e imparcialidad”26.
Engelhardt considera que la desigualdad aparece “como un hecho moralmente inevitable” y comparte la postura de Platón que relacio- naba la asistencia sanitaria con la capacidad de recuperación del ciu- dadano y que no reconocía un derecho individual a dicha asistencia, sino en relación de la función de la persona dentro de la pólis27.
El interés por la justicia surge de las desigualdades que emanan de la lotería natural y social y de las necesidades de las personas. Sin embar- go, según Engelhardt, “nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural” y las dife- rencias, tanto genéticas como educacionales y sociales, no crean “la obligación moral secular, clara y manifiesta, de ayudar a los necesita- dos”, aunque podamos caer en el infierno. Siguiendo las viejas ideas de
Locke, afirma que la propiedad justamente adquirida no está afectada por la necesidad ajena. Por ello, Engelhardt se opone a un sistema de asistencia sanitaria igualitaria y reconoce que “las personas acaudala- das siempre son moral y secularmente libres de adquirir más y mejor asistencia sanitaria”28.
Por tanto y con un planteamiento similar al de Nozick, considera que la enfermedad y la malformación reclaman ciertamente nuestra
25. Ib., p. 401. 26. Ib., p. 402.