Concepto. La leucemia prolinfocítica (LPL) es una variedad
poco frecuente de LLC descrita por GALTONet al en 1974, que se caracteriza por gran esplenomegalia e hiperleucocitosis con presencia de prolinfocitos.
Frecuencia. Representa menos del 10% de los SLP crónicos
con expresión leucémica. Predomina (4/1) en los varones de edad avanzada. En el 75% de los casos la LPL es de tipo B y en el 25% de tipo T (LPL-T).
Cuadro clínico. Los síntomas más habituales son astenia,
pérdida de peso, sensación de ocupación en el hipocondrio izquierdo y, en ocasiones, fiebre y sudación nocturna. De for- ma casi constante se palpa esplenomegalia, que es superior a 10 cm en el 60% de los casos. Las adenopatías, por el con- trario son excepcionales, aunque sí pueden observarse en la LPL-T, en la que también puede haber infiltración cutánea.
Datos de laboratorio. El principal parámetro analítico es
una leucocitosis muy elevada (en general superior a 100 × 109/L) con un 80-90% de linfocitos y más de un 55% de prolin- focitos. En el 50% de los casos se observan además anemia y trombocitopenia. Las inmunoglobulinas séricas pueden des- cender de forma parecida a la LLC y en algunos casos se aprecia una banda monoclonal.
Diagnóstico. La clave del diagnóstico es la presencia de un
número elevado de prolinfocitos en sangre periférica (supe- rior al 55%). Estas células son linfocitos de un tamaño supe- rior a los normales, con cromatina nuclear densa y citoplas- ma más abundante que en la LLC. El dato característico es la presencia de nucléolos evidentes aunque desprovistos de re- fuerzo cromatínico perinucleolar. Apenas se observan som- bras de Gumprecht. En el 75% de los casos las células son de estirpe B y en el resto de tipo T. El fenotipo de los prolinfoci- tos B se caracteriza por una elevada densidad de las SIg, po- sitividad con el AcMo FMC7, negatividad para el CD23 y es- casa formación de RR. Los prolinfocitos T tienen un fenotipo de membrana de linfocito maduro y en el 75% de los casos son CD4+. En las formas B, la anomalía más frecuente en el estudio cariotípico de las formas es la 14q+, mientras que en las T es la inv(14) (q11q23).
Pronóstico. El curso de esta enfermedad es progresivo y el
pronóstico malo, con una supervivencia mediana de 2 años. La trombocitopenia y el fenotipo T son factores de mal pro- nóstico.
Tratamiento. La quimioterapia tipo CHOP produce algunas
respuestas mantenidas. La esplenectomía también puede ser eficaz. En pacientes de edad avanzada la irradiación espléni- ca puede ser una buena alternativa a la esplenectomía.
Bibliografía especial
GALTONDAG, GOLDMANJM, WILTSHAWE, CATOVSKYD, GOLDENBERGGJ. Prolymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1974; 27: 7-23.
MELOJV, CATOVSKYD, GALTONDAG. The relationship between chronic lymphocytic leukaemia and prolymphocytic leukaemia. I. Clinical and laboratory features of 300 patients and characterization of an intermediate group. Br J Haematol 1986; 63: 377-388.
Tricoleucemia
Concepto. La tricoleucemia es un SLP crónico descrito en
1958 por BOURONCLE y que se caracteriza por citopenias de grado variable, esplenomegalia, infecciones de repetición e invasión de sangre periférica, médula ósea, bazo e hígado por unas células cuyo rasgo más característico es que poseen prolongaciones citoplasmáticas a modo de “pelos” (tricoleu- cocitos).
Frecuencia. Representa el 1-2% de todos los SLP crónicos.
Afecta sobre todo a varones (4/1) entre los 40 y los 60 años de edad.
Cuadro clínico. El inicio de la enfermedad suele ser difícil
de precisar. Las molestias más comunes son astenia, púrpu- ra, gingivorragias e infecciones. En numerosos casos la única manifestación es la distensión abdominal debido al creci- miento del bazo. En unos pocos casos se halla hepatomega- lia, y la presencia de adenopatías es excepcional. Puede ha- ber manifestaciones cutáneas de tipo vasculítico, así como síndrome nefrótico, afectación esquelética en forma de rare- facción ósea, sobre todo en el fémur, y muy raras veces osteosclerosis generalizada y paraproteinemia. Al igual que los enfermos con LLC, estos pacientes pueden presentar neo- plasias epiteliales, pero no está claro si el riesgo es superior al de la población general.
Datos de laboratorio. En la analítica destaca una pancito-
penia o citopenias de grado variable. La monocitopenia es frecuente. En una pequeña proporción de casos (20%) existe una leucocitosis superior a 10 ×109/L. El índice de FAG y el volumen corpuscular medio (VCM) suelen ser altos. Asimis- mo, puede haber anemia y trombocitopenia moderadas.
Al efectuar el aspirado medular sorprenden la dureza del hueso y la pobreza del material obtenido. Entre la escasa ce- lularidad destacan las células mononucleares atípicas. En la biopsia medular se observa una celularidad normal o algo
disminuida, con infiltración por células linfoides atípicas y fi- brosis reticular y a veces colágena.
Diagnóstico. Se basa en la identificación de las células lin-
foides que definen a esta entidad: los tricoleucocitos. Estas células tienen abundante citoplasma, un núcleo central a ve- ces algo arriñonado y finas prolongaciones o vellosidades ci- toplasmáticas a modo de pelos (fig. 14.52). Es prácticamente constante la positividad para la fosfatasa ácida (isoenzima 5) que no se inhibe con el ácido L-tartárico. Ultrastructuralmen- te se observa en el interior de las células inclusiones consti- tuidas por ribosomas y laminillas (“complejo ribosómico la- melar”), que es una estructura característica aunque no exclusiva de los tricoleucocitos. Estas células se caracterizan por una densidad de SIg mayor que la LLC, formar RR y ex- presar antígenos de membrana característicos (FMC7, CD25, CD11c, HC2).
La posibilidad de una tricoleucemia debe tenerse en cuen- ta en el estudio de toda pancitopenia. El examen de sangre periférica es importante para llegar al diagnóstico, pero en al- gunos casos los tricoleucocitos en sangre son escasos o fal- tan del todo. La biopsia medular es esencial para el diagnós- tico. En raras ocasiones la biopsia tiene aspecto hipocelular, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con la ane- mia aplásica. A veces el diagnóstico sólo es posible tras la es- plenectomía y el examen histopatológico del bazo, que muestra infiltración de la pulpa roja y formación de seudo- senos.
En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta so- bre todo el llamado linfoma esplénico de células vellosas que
es una forma de inmunocitoma que cursa con esplenomega- lia, células linfoplasmocitoides en sangre periférica y ocasio- nal componente monoclonal (véase Linfomas no hodgkinia- nos leucemizados). El estudio de los marcadores es útil para establecer el diagnóstico definitivo (tabla 14.49).
Con el término variante de la tricoleucemia (hairy-cell leuka- emia variant) se ha descrito una forma clínica que presenta
algunas diferencias con respecto a la tricoleucemia clásica, entre ellas la existencia de leucocitosis franca, la ausencia de fibrosis medular y de monocitopenia y la normalidad del índi- ce de FAG y VCM. Además, los tricoleucocitos carecen de complejos ribosómicos lamelares.
Pronóstico. La mediana de supervivencia es de 5-6 años,
aunque alrededor de un 10% de los enfermos presentan un curso indolente y una supervivencia superior a 10 años. Los factores que se han asociado con el pronóstico son: tamaño del bazo, número de tricoleucocitos en sangre periférica, in- tensidad de la anemia y granulocitopenia, así como la ausen- cia de corrección de estas alteraciones después de la esple- nectomía. La causa de muerte más frecuente la constituyen las infecciones, a veces por gérmenes oportunistas del tipo de las micobacterias atípicas, Pneumocystis carinii o Legione- lla, a las que estos pacientes están especialmente predispues-
tos.
Tratamiento. En la tricoleucemia hay distintas medidas tera-
péuticas que no se excluyen entre sí. Los pacientes con esca- sa o nula esplenomegalia, recuentos sanguíneos normales y poca fibrosis medular no requieren tratamiento a no ser que su enfermedad presente signos de progresión. En los casos sintomáticos, la esplenectomía puede corregir las citopenias durante períodos relativamente prolongados de tiempo. La esplenectomía, sin embargo, ha dejado de ser el tratamiento de elección de la tricoleucemia. En la actualidad, el IFN-α, la DCF o la 2-CDA pueden suplir con ventajas a la exéresis qui- rúrgica del bazo.
El IFN-αse administra a razón de 3 ×106U por vía subcutá- nea 3 veces por semana. Es preciso que el tratamiento sea prolongado (6-12 meses) para que resulte eficaz. Aun así, rara vez se consiguen auténticas remisiones completas, por lo que las recaídas son muy frecuentes. No se ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento sea útil.
Fig. 14.47. Tricoleucemia. Imagen de un tricoleucocito obtenida con el microscopio electrónico de transmisión. Obsérvense las prolon- gaciones citoplasmáticas así como los complejos ribosómicos lamela- res (flechas).
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS DE EXPRESIÓN LEUCÉMICA
En los ensayos llevados a cabo hasta la fecha, la DCF y, so- bre todo, la 2-CDA han demostrado mayor eficacia terapéuti- ca y más rapidez de acción que el IFN-α. La 2-CDA se administra a razón de 0,1 mg/kg y día por vía intravenosa en perfusión continua (o durante 2 h) durante 7 días. La tasa de remisio- nes completas es muy alta (80-90%) y la respuesta suele al- canzarse de forma rápida, muchas veces con un solo ciclo de tratamiento. Tanto la DCF como la 2-CDA producen una importante inmunodepresión que puede facilitar la apari- ción de fiebre e infecciones oportunistas. La principal toxici- dad hematológica es la trombocitopenia.
Por último, la granulocitopenia de estos enfermos, en caso de no responder a otras medidas terapéuticas, puede corre- girse mediante factores de crecimiento hematopoyético (GM- CSF y G-CSF).
Bibliografía especial
BOURONCLEBA, WISEMANBK, DOANCA. Leukemic reticuloendothelio- sis. Blood 1958; 13: 609-615.
BOURONCLEBA. Leukemic reticuloendotheliosis (Hairy-cell leukemia). Blood 1979; 53: 412-436.
CHANG KL, STROUPP, WEISS LM. Hairy-cell leukemia: Current status. Am J Clin Pathol 1992; 97: 38-92.
SAVENA, PIROLD. Treatment of hairy-cell leukemia. Blood 1992; 79: 1.111-1.120.