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Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona

Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada

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integral de los pacientes mayores de 75 años realiza- da por las Unidades de Geriatría de Agudos (UGA) permite obtener mejores resultados, evita el deterioro funcional, mayor oportunidad de regreso al domici- lio, mejor supervivencia y disminución de costes5,6_. A pesar de ello, solo un 11 % de los hospitales públi- cos dispone de este tipo de unidades y con una dis- tribución geográfica poco homogénea: la mayoría se encuentran en Cataluña y Madrid.

Castellví y cols.7 _{describen en 2018 la creación de} un Área de Atención al Paciente quirúrgico complejo. Esta herramienta consiste en un comité multidiscipli- nar que evalúa cada caso desde el diagnóstico, decide la optimización previa a la intervención quirúrgica que requiere el paciente de forma individualizada, da recomendaciones sobre el proceso anestésico y qui- rúrgico, predice posibles necesidades de recursos in- trahospitalarios y al alta y realiza un seguimiento du- rante el ingreso. Permite identificar necesidades, tan- to en el momento de la valoración prequirúrgica del paciente como durante su ingreso y, de esta manera, poder prever según su estatus inicial si en el momento del alta el paciente será tributario de disponer de un soporte en el domicilio, centro de día, de periodo de recuperación en un centro de convalecencia para fi- sioterapia funcional y terapias cognitivas o de ingreso en un centro sociosanitario.

En el momento del diagnóstico del paciente, pre- vio a la cirugía y al ingreso hospitalario, el trabaja- dor social del centro se encarga de valorar el nivel de apoyo sociofamiliar, las condiciones de su vivienda y la autonomía económica junto con el nivel de depen- dencia psicofísica, la edad y las preferencias del pa- ciente y familiares; así como de elaborar y ejecutar un plan sociofamiliar de intervención en el enfermo, la familia y el cuidador, teniendo en cuenta los servicios sociales y los recursos de la zona. Además, asesora a todos los miembros de dicho plan y de las opciones que tienen en cuanto a recursos sociales, sanitarios, psicológicos y jurídicos.

En la organización del alta deben participar En- fermería, trabajadores sociales, geriatras, cirujanos, médicos de Atención Primaria y de centros de con- valecencia, si es necesario. Se debe evaluar el estado funcional del paciente, las estrategias para manejar los problemas identificados durante el ingreso (depresión, compromiso del estado funcional, alcoholismo, etc.), y determinar si el paciente es capaz de gestionar la me- dicación que debe tomar. No hay que olvidar evaluar también las capacidades del cuidador principal.

El papel de la enfermera de enlace es fundamental para garantizar la continuidad asistencial tras el alta hospitalaria.

OPCIONES AL ALTA HOSPITALARIA DEL PACIENTE FRÁGIL

Disponemos de las siguientes opciones según las carac- terísticas y entorno social de cada paciente:

• Domicilio habitual con soporte de la Atención Primaria

(AP): es la opción ideal para los pacientes autosu-

ficientes con soporte familiar que requieran algún tratamiento o cura específica durante el periodo posoperatorio.

• Hospitalización a domicilio (HaD): las unidades de hospitalización a domicilio son un modelo facili- tador de alta precoz en los pacientes que necesitan rehabilitación funcional, fisioterapia, soporte mé- dico o curas específicas durante el posoperatorio. Diversos autores8 _{plantean que el domicilio es va-} lorado positivamente por los pacientes ancianos siempre que sea de forma adaptada a sus nece- sidades. El objetivo de este modelo es mantener la máxima autonomía del paciente con el mínimo de complicaciones. Caplan y cols.9 _{en una revi-} sión sistemática y metaanálisis demuestran que la HaD se asocia a menor mortalidad, coste sanitario y tasa de reingresos, con una mayor satisfacción de los pacientes y sin incrementar la carga del cui- dador. En este sentido, se ha demostrado amplia- mente en los ámbitos de la ortogeriatría y del early

supported discharge en ictus10_.

• Hospital de día: es una opción para pacientes frá- giles que sean autónomos para estar en su casa, pero que necesiten programas de rehabilitación o tengan algún proceso crónico que requiera se- guimiento. Las principales líneas de tratamiento son la rehabilitación funcional, el mantenimiento o mejora de las capacidades cognitivas y el entre- namiento en las actividades de la vida diaria. El hospital de día puede ofrecer horario de mañana si el paciente tiene soporte en el domicilio y se considera importante para su recuperación cog- nitiva seguir con sus actividades habituales de la vida cotidiana. O en horario de mañana y tarde si no dispone de soporte familiar.

• Subagudos: las unidades de subagudos son un re- curso alternativo a la hospitalización convencional y ofrecen un sistema de atención específica y ágil al paciente geriátrico descompensado. Brindan la posibilidad de recuperación funcional al pacien- te geriátrico con la intención de que vuelva a su entorno habitual lo antes posible en condiciones similares a las previas a la descompensación. Ge- neralmente no son ingresos más largos de 12 días. • Hospital/unidad de cuidados intermedios: destina- do a pacientes que necesitan un soporte más intensivo de curas y que por razones médicas

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o sociales no pueden ser atendidas en el domi- cilio. Pacientes con patología de base que re- quieren recuperación funcional después de un proceso quirúrgico, traumatológico o médico. Estos ingresos suelen ser para periodos más lar- gos, de unos 44 días aproximadamente.

• Paliativos: ofrece tratamiento paliativo y de con- fort a los pacientes con enfermedades incurables en fase avanzada y terminal, tanto en patología oncológica como no oncológica. El objetivo es controlar los síntomas y dar soporte emocional al paciente y a la familia.

• Larga estancia: es una unidad de hospitalización para pacientes que no pueden estar en su domi- cilio. Generalmente se prevé un ingreso más largo (3 meses aproximadamente) que en los casos de convalecencia y suelen ser pacientes con enferme- dades crónicas con distintos grados de dependen- cia, curas complejas, problemática social asociada a limitación funcional o cognitiva o enfermedad crónica avanzada no asumible en el domicilio y no tributario de ingreso en paliativos.

El proceso del alta hospitalaria en el paciente geriá- trico frágil sometido a una intervención quirúrgica se debe afrontar desde una perspectiva multidisciplinar, promoviendo la organización de unidades en las que se discuta cada caso de forma individualizada desde el momento del diagnóstico. Con una buena planifi- cación conseguiremos disminuir la morbimortalidad, mejorar la recuperación funcional, reducir el coste sa- nitario y conseguir el retorno del paciente a su domici- lio con un menor impacto en su calidad de vida.

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