Main Challenges

11 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad

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1.3.15. POLICITEMIA. Conceptos.-

La policitemia, la situación opuesta de la anemia, es una condición en la cual existe un número anormalmente alto de glóbulos rojos.

Se define policitemia, en el niño a término, como un hematocrito venoso mayor de 65%, lo que corresponde a una Hb venosa alrededor de 22 g/dL.

La policitemia también conocida como Hiperviscosidad es un síndrome de compromiso circulatorio secundario a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. La viscosidad de la sangre aumenta logarítmicamente en relación con el hematocrito, esta depende de:

 Valor del hematocrito.

 Deformabilidad de los glóbulos rojos.  Otros componentes plasmáticos.  Acidosis.

 Hipoglucemia e hipocalcemia

La policitemia aumenta el espesor de la sangre, reduciendo su velocidad de circulación a través de los vasos sanguíneos pequeños. Si es grave, puede originar coágulos dentro de los vasos. El niño pos maduro o cuya madre tiene hipertensión, fuma, es diabética o vive a gran altura, corre un mayor riesgo de contraer policitemia. También puede producirse policitemia si el niño recibe demasiada sangre de la placenta antes de que el cordón umbilical sea sujetado con pinzas después del parto.8

El niño puede tener la piel de color rojizo o bien con un matiz azulado. Puede ser lento, alimentarse escasamente, respirar de forma rápida y tener una frecuencia cardíaca acelerada. No es frecuente que padezca convulsiones.

8 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile 2013. Tomo N° 2, 2600p

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Aunque la extracción de sangre podría facilitar la eliminación del exceso de glóbulos rojos, también disminuiría el volumen sanguíneo y empeoraría los síntomas de policitemia. Por ello, en su lugar se realiza un recambio parcial de sangre con el fin de eliminar parte de la del niño y reemplazarla por una cantidad igual de plasma (la parte líquida de la sangre).

La policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-5% de los neonatos a término. La hiperviscosidad sanguínea se ha relacionado con complicaciones potencialmente graves como la enterocolitis necrosante y la posibilidad de secuelas neurológicas a largo plazo

En los últimos 5 años, se han publicado trabajos que aportan evidencias sobre aspectos que afectan directamente a la práctica clínica. Así, se han medido los beneficios y riesgos del retraso del clampaje de cordón umbilical. También se han aportado datos sobre la idoneidad de la exanguinotransfusión parcial (ETP) en neonatos asintomáticos con policitemia, cuantificando los riesgos y beneficios que se derivan de su uso

Un recién nacido presenta policitemia cuando el hematocrito venoso central es superior al 60 %

Habitualmente suelen existir valores aumentados de hemoglobina (> 20 g/dl) y hematíes (> 6000000 x mm3).

Según los valores de hematocrito se clasifica en:  Fisiológica (> 6065 %).

 Para fisiológica (> 65-70 %)  Patológica (> 70 %)

Policitemia e hiperviscosidad son términos que no son sinónimos. La viscosidad sanguínea depende del grado de deformabilidad de las células rojas, viscosidad plasmática y hematocrito, siendo este último el que tiene más peso en el periodo neonatal. El 80 % de los neonatos con hematocrito venoso central superior al 71 % presentan un síndrome de hiperviscosidad en tanto que el 94 % de pacientes

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con valores inferiores de hematocrito mantienen la viscosidad sanguínea dentro de los valores normales.12

FISIOPATOLOGÍA.

Para fines prácticos se clasifica la policitemia neo-natal en dos grandes grupos según el factor desencadenante; la policitemia debida a un exceso en la producción de glóbulos rojos condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal en respuesta a eventos hipóxicos y la policitemia que ocurre por un incremento del volumen sanguíneo fetal a consecuencia de una transfusión inadvertida previa o durante el parto

El volumen sanguíneo del feto materno puede variar de 115 a 120 ml/kg al término de la gestación, pero en el recién nacido varía de 70 a 100 ml/kg. En los primeros minutos post-natales puede haber transferencia de la placenta al feto incrementando en casi el 30% el volumen sanguíneo y la masa eritrocitaria transferida al recién nacido. Colocar al RN 40 cm por debajo del nivel del introito acelera el proceso. La asfixia aguda aumenta el volumen sanguíneo por transfusión placentaria.

El feto sintetiza su eritropoyetina y por esto puede mostrar la respuesta a la hipoxia.

La diabetes materna por vasculopatía puede suscitar insuficiencia placentaria y por ende hipoxia intrauterina y la hiperinsulinemia e hipercetonemia aumento del consumo de oxígeno, llevando a un aumento de la producción de eritropoyetina y precursores elitroides. Además, la insulina favorece la aparición de colonias elitroides.

Las condiciones que impliquen una hipoxia relativa para el feto llevan a policitemia.

12 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad

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La relación entre hematocrito e hiperviscosidad es predecible: la mayoría de los niños hacen hiperviscosidad con un hematocrito por encima de 63% hasta 65%.5

El hematocrito y la viscosidad aumentan mientras que se enlentece el flujo (a medida que los vasos disminuyen de tamaño y cuando disminuye el gasto cardiaco).

ANAMNESIS.

CONSIDERAR LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO: Incremento de la eritropoyesis intrauterina:

 Hipoxia uterina

 Hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal  Retardo de crecimiento intrauterino  RN pos termino

 Anomalías cromosómicas (Ej.: Trisomía 13, 18 y 21) Hemotransfusión:

 Transfusión materno fetal (posición del RN respecto a su madre con más de 10 cm por debajo de la placenta, antes de cortar el cordón umbilical)  Transfusión feto fetal (15% de incidencia en gemelos monocoriónicos)  Iatrogenia

Otras condiciones:

 Medicamentos maternos (Ej. Propanolol)

 Deshidratación en el RN (poliglobulia relativa o hipovolemia  Fisiológica (primeras horas de vida)

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EXAMEN FÍSICO.

Examinar con atención lo siguiente

 Plétora

 Hipoactividad

EXÁMENES DE LABORATORIO.