The MLS security model

En la mayoría de los trabajos que estudian pacientes con fallo hipercápnico tratados con VNI no pueden predecir el fracaso de la VNI (falta de respuesta de la gasometría arterial y necesidad de intubación) en cuanto a la severidad de la enfermedad de base (FEV1) ni los valores de la GSA previos a la VNI . Otros dos estudios en EPOC con FRA observaron valores más elevados de pCO2 al inicio de la VNI en los que fracasó la VNI, así como mayor tasa de intubación en los que la causa del FRA era pneumonia o insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, la mejoría de la pCO2 y el pH después de la primera hora de VNI nos va a identificar los pacientes en los que obtendremos más éxito e incluso los que van a necesitar menos horas de soporte ventilatorio .

XVII. CPAP EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS

Con la CPAP optimizamos la ventilación del paciente en IRA hipoxémica, sin invadir su vía aérea. Si aplicamos CPAP en el ámbito prehospitalario, ganaremos tiempo al aplicarse en

el primer nivel asistencial, de la manera más precoz posible y ello redundará en beneficio del

paciente.

OBJETIVOS DE LA VMNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS.

Si se realiza una correcta selección de los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) hipoxémica, en los que no exista contraindicación de uso de la CPAP, conseguiremos:

1. Mayor beneficio del paciente, al aplicarse con más precocidad una terapia útil 2. Disminución de pacientes intubados con VM en el Área de Urgencias.

3. Disminución de pacientes potencialmente subsidiarios de prolongada estancia intubados con VM en UCIs (traqueostomías, neumonías, etc).

FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Grupo de Ventilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).

36 Debe implicarse a cualquier punto de Asistencia Urgente Prehospitalaria:

- Dispositivos de Urgencias y Emergencias de Atención Primaria. - Equipos de Emergencias 061.

Y garantizar una continuidad en dicha terapia mediante

- Consenso en cuanto a criterios de aplicación de VNI con el Área de Urgencias, Neumología, Cardiología, Pediatría y UCI de nuestro Centro Hospitalario de referencia. - Dotación de dispositivos de VNI de los puntos donde realizamos la transferencia de pacientes.

Si fracasa la VNI se deberá realizar IOT y Ventilación Mecánica en cualquiera de los puntos.

Hasta hace poco, en nuestro nivel asistencial , aún disponiendo de dispositivos capaces de aplicar CPAP y mascarillas, apenas la llegamos a aplicar en el 30 % de los casos en los que sería útil, recurriendo a la IOT.

Lo que tenemos que tener claro es que nuestro tiempo de contacto con el paciente en el ámbito prehospitalario es pequeño y es por ello por lo que en nuestro ámbito asistencial no debemos tener más objetivo que :

Evitar la IOT en esos primeros momentos, conseguiendo una buena adaptación sin esperar rápida mejoría clínico-gasométrica.

EVIDENCIAS EN ESPAÑA SOBRE LA EFICACIA DE VNI EN ÁMBITO PREHOSPITALARIO. Los estudios realizados con VNI en nuestro país son muy escasos.

Mas, G. y cols. Centro Hospitalario Cardiológico de Manresa (PROYECTO FIS 99/0415)

Se incluyeron 56 pacientes con IRA (FR > 28 rpm ó sat. O2 < 92%). Se distribuyen aleatoriamente en dos grupos:

a. Tratamiento médico convencional (TMC) b. TMC + VNI

Se diferencian pacientes con EPOC reagudizado ó EAP.

De los ingresados en UCI los que recibieron VNI prehospitalaria precisaron menos dias de ingreso en UCI (0.8-1.8 / 1.6-7 dias).

De los que iniciaron VNI prehospitalaria la duración de esta terapia fue menor (0.1-2.9 / 1.2- 21.4 horas), tanto en EPOC como en EAP.

Los estudios realizados en las AMBULANCIAS MEDICALIZADAS de Talavera (Toledo) y presentados en el Congreso Nacional de SEMES 2001 (Cádiz) realizados con BiPAP son muy alentadores.

En la comunicación presentada en el Congreso de SEMES 2004 en Marbella por F. Ayuso, G. Jiménez y cols. Análisis del uso de ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asistidos por los equipos de emergencia 061 de Córdoba, se observan los primeros datos recogidos por el 061 de Córdoba cuando se iniciaba en su uso (enero a junio de 2003). Aparece el dato de que el 41 % de los EAP con criterio de aplicación de VNI no se beneficiaba de esta técnica. En el trabajo se concluye que el uso de la VNI sigue estando muy limitado tanto fuera como dentro del hospital. Los autores piensan que es más por

desconocimiento y dudas en su manejo y selección de pacientes, por lo que vemos de gran necesidad el realizar puestas al día y recomendaciones que universalicen su uso.

Los datos recogidos en últimas fechas y con los que se está preparando un estudio reflejan un gran optimismo. Tras la realización de sesiones clínicas en las que se instruyó a los facultativos

FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Grupo de Ventilación no Invasiva de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. (SEMES).

37 del servicio en VNI, se sustrajo que el 85 % de pacientes con EAP sometidos a CPAP mejoró y no precisó IOT, que sin la VNI podría haberla precisado.

CONDICIONES DEL PACIENTE CON EAP SOMETIDO A VNI EN NIVEL PREHOSPITALARIO - Ausencia de contraindicaciones para aplicar VNI.

- Presencia de respiración espontánea.

- Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser.

- IRA hipoxémica establecida ó que no responde inicialmente a tratamiento convencional * FR > 25

* Sat. < 90 % tras aplicarse FiO2 > 0.5

PACIENTES QUE SE BENEFICIAN DE VNI EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS

1. Patología potencialmente recuperable.

2. Situación basal desaconseja medidas agresivas. 3. Enfermedad crónica muy evolucionada.

Es FUNDAMENTAL:

Identificar precozmente el fracaso de la VNI y realizar de inmediato intubación orotraqueal (IOT) apoyada con Ventilación Mecánica Controlada (VMC).

y CUIDADO !!! … en un 20 % de casos existe una buena respuesta inicial y un episodio posterior de IRA que suele terminar en IOT. Es por ello por lo que precisa de estrecha vigilancia, para lo que es vital un personal de enfermería perfectamente entrenado.