Nicolás Restrepo Giraldo M.D.
Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E.
Clínica de Reemplazos Articulares, Clínica Los Andes Pasto Colombia
INTRODUCCIÖN
Desde los primeros albores de la Ar- troplastia, incluso mucho antes de que Sir John Charnley popularizara la técnica, este procedimiento fue destinado únicamente a pacientes mayores, generalmente con más de 60 años, con Artrosis, Artropatías Reumatoideas u ocasionalmente postrau- máticas, dejando de lado por lo general, a pacientes jóvenes, frecuentemente con Displasias residuales severas del desarrollo de la Cadera y más aún, aquellos que nunca recibieron tratamiento, pues las complica- ciones técnicas, según el mismo Charnley hacía que no fuera recomendada para este último tipo de pacientes. (1,2)
Sin embargo y con el tiempo, la Artro- plastia se ha convertido en uno de los pro- cedimientos de la medicina más costo/ efectivos, lo cual ha hecho que sus indica-
ciones hayan crecido, la industria se haya volcado a solucionar los problemas metalúr- gicos y de diseño para mejorar la sobrevida; de igual manera los mismos pacientes, cada vez más informados por Internet, indagan, solicitan y ocasionalmente exigen una solución a su problema displásico, decididos a tener una mejor calidad de vida en su época más productiva; es así como pacientes jóvenes con Luxación inveterada o caderas altas producto de no haber recibido tratamiento oportuno en su infancia, consultan para lograr una mejor calidad de vida, disminuir la cojera, el acortamiento y su incapacidad funcional. Las condiciones socio/económicas de nuestro país, hace que encontrar pacientes jóvenes con Displasia residual o Luxación Inveterada sea algo muy frecuente en nuestra consulta, por lo que el Especialista de Cadera debe conocer
y saber enfrentar este reto, definitivamen- te raro en países más desarrollados, que cuentan con mejor prevención de la displasia en el recién nacido; el entender el conjunto de cambios anatómicos derivados de su patología, realizar un adecuado planeamien- to que incluya la escogencia del implante, de la técnica quirúrgica y de su perioperatorio, harán que los resultados puedan igualar a los desenlaces típicos del paciente añoso con patología artrósica.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Uno de los primeros artículos que trata sobre el tema, es el publicado por Charnley y Feagin en 1973 (1) evaluando los resultados a 10 años de 6000 caderas de las cuales sólo 96, es decir el 1,5 % tuvieron diagnostico de displasia residual; en él refieren cómo estos pacientes presentan “profundos cambios anatómicos y biomecánicos que obligan a conservar el máximo de sustrato óseo, previ- niendo complicaciones futuras, que ameriten revisión”. Como política institucional en esa época el autor terminaba por recomendar “no intentar este tipo de intervención en caderas crónicamente dislocadas, ya que los riesgos son demasiado extremos para este tipo de cirugía, que dan más riesgos y dificultades técnicas que las que el grado de incapacidad garantiza”.
En 1975, Raymond G, Tronzo y Okin (3), publican en el Clinical Orthopedics and related research el resultado de 27 caderas en 19 pacientes, aquejados por displasia severa o luxación, siendo mucho más optimistas, pues todos sus pacientes mejoraron la marcha, la cojera de Trende- lemburg, logrando ecualización en el 82% de los casos variando el alargamiento entre 2,5 y 6,0 centímetros y mejorando en la Escala de Harris de 20,2 a 94,6 (2).
Posteriormente en 1976, los Doctores. Harold Dunn y Wallace E. Hess (4), publican su experiencia en 16 pacientes con 22 caderas crónicamente luxadas y seguimien- to promedio de 22 meses. El manejo que vale la pena resaltar de estos autores es el de realizar una osteotomía del trocánter mayor mas una osteotomía oblicua de la zona me- tafisaria para adaptar un tallo recto (Figura 1), aunado al concepto de medialización o técnica de seudoprotrusio para “aquellas caderas en que no exista buena cobertura acetabular, ya que la débil y delgada pared medial se rompe para permitir el desplaza- miento hacia medial del componente”, para lo cual colocan injertos en el defecto y lo refuerzan con una malla de alambre y me- tilmetacrilato, dejando la periferia acetabular intacta, como se muestra en la figura. En sus
casos utilizaron prótesis hechas a medida y cabezas de 26 milímetros.
En Septiembre de 1977, William H. Harris, Omar Crothers y Oh, (5) publican su clásico artículo donde muestran la técnica de aumentación de la porción supero/ externa deficiente en estos acetábulos con auto injerto de la misma cabeza femoral resecada. La cabeza femoral se talla para cubrir el defecto creado por el ascenso de la cabeza femoral en el iliaco, su superficie se escarifica y se coloca en esta posición para permitir un fresado aumentando la superficie de cobertura en la zona de carga del techo acetabular, como se aprecia en la (Figura 2).
Para 1979, el Dr. Ranawat, junto con sus residentes (Crowe), publican su clasificación de las caderas congénitas que permitirá es- tandarizar diferentes artículos que muestran cómo va mejorando los desenlaces en pacientes jóvenes (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).
En Febrero de 1988 los doctores Frank Linde, Jorn Jensen y Pilgaard, publican una larga serie seguida a lo largo de trece años, en total 124 Artroplastias en 99 pacientes, que permite demostrar una supervivencia acumulada a 5 años del 93%, a 10 del 89% y a 15 años del 80%, pero con una diferencia notoria y estadísticamente significativa entre aquellas caderas colocadas en el acetábulo original o muy cercanas al mismo (13%), comparado con aquellas colocadas proximales al techo del verdadero acetábulo (42%) (22). En ese mismo año, Hartofilakidis y Stamos, presentan su trabajos, así como su clasificación que será la que predomine en los siguientes trabajos, principalmente europeos (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29)
Figura 2. Ejemplo de descenso más injerto súpe- ro-externo en techo acetabular.
Figura 3. Técnica de artroplastia con medialización.
En Octubre de 1978 es nuevamente el Dr. Hess, en compañía de James S. Umber, (6), quienes recopilan sus casos de artículos anteriores y estandarizan la técnica de fractura controlada de la pared acetabular y encaje del componente acetabular mediante medialización o seudoprotrusio y apoyo periférico de una copa tipo Aufranc/Turner, como podemos ver en la (Figura 3). Para finales de los 70, la literatura ortopédica tenía autores de renombre como Wagner, Efthekar o Stinchfield e incluso el mismo Charnley, que mostraban su preocupación e interés por el manejo de la cadera displásica, mediante la Artroplastia (7, 8, 9, 10, 11, 12).
Ya empezando la década de los 90, el Dr. Paavilainen de Helsinki publica en el Journal Británico un estudio de 100 caderas utilizando la prótesis no cementada de cobertura ma- drepórica de Lord (30, 31), divididos en dos grupos dependiendo de si necesitan o no diafisectomía femoral de acortamiento. En el grupo donde no utilizaban diafisectomía preferían el abordaje posterior de Moore, mientras que si consideraban un avance del trocánter mayor y/o diafisectomía, preferían el abordaje de Hardinge. Salen a la luz, artículos con desenlaces a largo plazo en pacientes menores de 45 años con Displasia (32, 33, 34, 35, 36)
El Doctor Daniel J. Berry habló sobre “Ar- troplastia Total de Cadera para Displasia y Subluxación: Indicaciones y Consideracio- nes técnicas” en el meeting de la Academia Americana de Ortopedistas en Dallas (2002). En su artículo (37), hace un recuento del estado del arte en lo que a este tópico se refiere; de igual manera, enumera los principios de tratamiento convencionales que son:
• La reconstrucción acetabular en la posición original anatómica, de ser posible con un implante no cementado. • De ser necesario, utilizar auto-injerto en
la porción antero lateral del acetábulo • Reservar el centro rotacional alto sólo
con grandes erosiones laterales del acetábulo original, donde el acetábulo esté apoyado en su mayor parte en el injerto.
En términos generales, habla poco acerca del manejo femoral, y considera necesario la osteotomía, tallos porosos totales o modulares, para corregir la severa antever- sión que hace inestable el implante.
La segunda parte a considerar, fue expuesta y su resumen escrito por Charles
Engh Jr., Titulado “Artroplastia Total de Cadera en pacientes con Luxación Alta”; (38). En cuanto a las indicaciones quirúrgi- cas, este autor las amplía, no reservándose únicamente a la severa limitación funcional y/o dolor, ya que considera pertinente su realización cuando existe:
• Dolor, disfunción y falla de tratamientos no quirúrgicos.
• Dolor más en nalgas, que en la ingle o región anterior.
• Fatiga muscular dolorosa con la actividad, más que dolor agudo con la movilidad bien sea pasiva o activa. • Síntomas asociados en columna y/o
rodilla.
• Casos unilaterales que son más sinto- máticos.
Los casos bilaterales, a menudo pasan in- advertidos o con pocos síntomas, por lo que en términos generales, estos si requieren cirugía, con frecuencia es tardía.
A partir de este siglo, podemos encontrar en la literatura, gran número de buenas series en las que, gracias a la metalurgia actual y los avances en la comprensión de la anatomía y biomecánica, muestran desenlaces similares a las cohortes de caderas artrósicas (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60).
Para ese mismo tiempo, la literatura nacional presenta los trabajos de las series iniciales del autor, con diseños de prótesis híbridas (61,62), al no contar con tallos no cementados pequeños, que manejen las pequeñas medidas comparativas de nuestros canales femorales, comparados con los canales displásicos americanos o europeos que se presentan en otras series (63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72)
CAMBIOS ANATOMICOS EN LAS CADERAS DISPLASICAS CAMBIOS OSEOS
En la medida que la cabeza femoral va migrando proximalmente hacia la subluxa- ción en el acetábulo infantil, se van creando acetábulos oblongos, con rebordes que van estrechando el espacio libre articular; es así como encontramos un verdadero acetábulo muy plano, inclinado y poco profundo, casi vertical en ocasiones, que impide profundi- zar una copa protésica. Cuando la cabeza crea un falso acetábulo, con frecuencia existe un engrosamiento cortical entre los dos acetábulos, que de no resecarse, hará difícil la profundización acetabular al intentar usar como techo para la colocación del implante en el acetábulo original.
La cabeza femoral con frecuencia es pequeña, ovalada y deforme, tratando de adaptar su forma con la congruen- cia articular; con frecuencia encontramos osteofitos cervicales inferiores, o hipertro- fia del trocánter menor, que tratan de servir de apoyo en esta cadera insuficiente y que debemos resecar, al ser causa de pinzamien- to y luxación de nuestro implante durante la aducción. (2, 5, 11, 12)
El cuello femoral con frecuencia es corto, ancho, de corticales engrosadas y general- mente con grados variables de anteversión; Tal vez la implicación anatómica más importante a nivel femoral sea su estrecho canal que en nuestro medio alcanza un promedio de 7 a 8 milímetros, cada vez más hipoplásico entre más alta sea la luxación y menos carga haya recibido esa cadera; características se ejem- plifican en las (Figura 4 y 5).
CAMBIOS EN TEJIDOS BLANDOS
Con el ascenso y migración cráneo/ externa del fémur, todas sus inserciones musculares estarán acortadas y deformadas; es así como encontramos un mecanismo abductor corto, que ha migrado hacia posterior lo que lo hace muy débil, con una
Figura 4. Alteraciones femorales
Figura 5. Cambios acetabulares.
desventaja mecánica notoria. El ligamento redondo se puede encontrar elongado y es útil en las caderas ascendidas, donde nos puede servir como reparo y guía para encontrar el acetábulo original, como se aprecia en la (Figura 6).
La cápsula articular, en la medida que la cadera se asciende, se va engrosando y crea recesos y adherencias a una amplia zona acetabular, que deben ser resecadas de manera cuidadosa para permitir el descenso en el momento de trabajar un implante y quererlo posicionar en el acetábulo original. (8, 12, 17, 18)
Figura 6. Ligamento redondo elongado, guía al verdadero acetábulo.
ANALISIS RADIOLOGICO DE LAS CADERAS DISPLASICAS
Los estudios radiológicos simples nos brindan una ayuda invaluable, al mismo tiempo que nos permiten estandarizar los hallazgos al momento de realizar estudios comparativos y analizar resultados de una técnica específica; las medidas más utilizadas son (23, 26, 30):
1. Angulo Acetabular De Sharp. normal- mente este ángulo, que en promedio es de 33º a 42º, se encuentra aumentado y en ocasiones es difícil de evaluar por la mala formación de la gota de lágrima y/o por la unión del falso con el verdadero acetábulo. Sin embargo es un reparo útil que nos indica la continencia y orienta- ción de las paredes acetabulares.
2. Profundidad Acetabular. La medida promedio en las caderas normales es de 40 milímetros, mientras que en las caderas displásicas rara vez alcanza los 20 milímetros; esta medida nos da una indicación real de la insuficiencia acetabular a nivel del techo, siendo la norma el requerir algún tipo de aumento en aquellos acetábulos con profundida- des menores a 20 milímetros, bien sea injertos cráneo/externos o medialización.
3. Arco De Shenton/Menard. En las caderas displásicas, este arco se ve afectado por el ascenso, lateraliza- ción y/o anteversión femoral. De igual manera nos permite evaluar el ascenso en milímetros desde el acetábulo original.
4. Diametro Del Canal Femoral Intrame- dular. Es la medida en milímetros, del canal medular en su zona más estrecha o istmo, tomada tanto AP como lateral; en los pacientes displásicos general- mente es menor de 12 milímetros y en nuestro medio el promedio es de 8 milímetros, haciendo imposible utilizar vástagos normales de las prótesis que generalmente tenemos en el mercado. 5. Indice Morfológico/Cortical. Sirve
para evaluar la morfología del fémur proximal en relación con sus corticales; Lawrence Dorr lo ha simplificado dando a conocer tres tipos de canales femorales: el Tipo A o normal, que es infundibuliforme, el B o en copa de champaña que es más triangular y el C o cilíndrico (en tubo de chimenea), que permiten evaluar qué vástago se ajusta más a cada tipo de canal.
6. Acortamiento Radiográfico. Es la medida perpendicular tomada entre la línea Bi-isquiática y la parte más distal del trocánter menor; nos permite planear la compensación de la anisomelia y/o los recursos técnicos como osteoto- mías.
7. Angulo Cervico/Diafisario. Se relaciona aquí, pues es importante recordar que con frecuencia las caderas son muy anteversas, asociadas con varo o valgo, lo que agrega un factor más de inesta- bilidad, al enfrentarnos a este tipo de pacientes. Algunas de estas medidas, se pueden apreciar en la (Figura 7).
Figura 7. Profundidad acetabular, Shenton y otras medidas radiológicas
Figura 8. Acetábulo displásico y forma de fresar adecuada.
OTROS ESTUDIOS
Con frecuencia encontramos en nuestros pacientes algún tipo de sobre crecimiento compensatorio de la extremidad acortada que hace que incluso haciendo osteotomías de más de dos centímetros, se obtenga una ecualización de la anisomelia. Para este fin, es pertinente un test de farill o una goniome- tría radiológica o por TAC, para evaluar de manera real la diferencia de longitud en la extremidad afectada (32, 37, 38, 61, 62, 63). Cuando nos enfrentamos a un acetábulo muy plano o poco profundo, puede ser de utilidad una Tomografía Axial, pues nos permite evaluar la verdadera profundidad acetabular en cada pared, así como la
verdadera posición del acetábulo. La utilidad del TAC, radica en poder evaluar la continen- cia y suficiencia de las paredes, ya que en estos casos, por lo general, la pared anterior es insuficiente y si empezamos a fresar en esa posición, acabaremos por destruir el acetábulo original; la figura 8 muestra cómo debemos aprovechar un acetábulo displásico para obtener la mejor cobertura sin dañar la pared anterior.
A pesar de tener nuevos recursos como re- construcción tridimensional por Tomografía o Resonancia, estos son procedimientos diagnósticos de exclusión, recomendados específicamente según el caso en particular (61, 62).
EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA
El paciente que consulta por una Luxación Inveterada de cadera alta, es ge- neralmente un paciente muy joven, muchas veces con historia de innumerables pro- cedimientos quirúrgicos fallidos en su infancia, o bien, un paciente más maduro, entre la cuarta a quinta década de su vida, que nunca tuvo tratamiento médico y que ahora, por su actividad, presenta dolor en su columna, rodillas y en la cadera afectada. Es muy importante tomarse su tiempo en la consulta con este tipo de pacientes pues deben tener muy claro al salir de la misma
que, de requerirse este tipo de cirugías, nunca debe realizarse por estética, prome- tiendo que sus extremidades se ecualizarán y que la cojera desaparecerá del todo; así mismo debe conocer y ser consciente de los mayores riesgos inherentes a las deformida- des adquiridas que debemos solucionar en el momento de realizar esta artroplastia.
Como se dijo anteriormente, ya en la anamnesis, es importante saber si el paciente fue sometido previamente a in- tervenciones quirúrgicas y de qué tipo; si aún tiene material de osteosíntesis que pueda hacer más difícil el procedimiento quirúrgico, ya que con frecuencia el material colocado y no retirado está cubierto por hueso, o el diseño del material ya no se utiliza, obligándonos a conseguir atorni- lladores o equipos especiales para lograr finalmente su extracción. De igual manera, es muy importante evaluar a la inspección las cicatrices quirúrgicas, qué abordajes se utilizaron para planear el nuestro.
Debemos cuantificar de igual manera, la anisomelia real y planear según la con- formación general femoral, si requerirá osteotomía de acortamiento o no, y de qué tipo (52, 63, 68).
Con frecuencia en el primer examen puede pasar inadvertida la deformidad adaptativa que estos pacientes tienen en rotación externa y valgo de su pierna, ya que por el acortamiento su marcha es en punta de pie y con rotación externa; es muy importante mostrarle al paciente esta deformidad, y aclararle que es prequirúrgi- ca, pues una vez restituida en el acetábulo original, el eje mecánico tiende a medializar- se, haciendo mucho más evidente e incluso a veces, discapacitante, esta deformidad en valgo de su rodilla.
CLASIFICACIÓN Y ESTADIAJE
Siempre se ha dicho que una clasificación es útil, solamente si nos permite definir una
conducta terapéutica y da un valor pronóstico. Para tal fin, existen diferentes clasificaciones cuyo fin primordial es diferenciar si la cadera ocupa parcialmente el verdadero acetábulo, si está alojada en un falso neoacetabulo o si está tan alta, que está libre en los tejidos blandos del alerón iliaco.
Las clasificaciones más utilizadas son las de Crowe y Ranawat, la de Hartofilakidis y la de Alan Gross; tienen en común el diferen- ciar si una cadera conserva algo de relación con el acetábulo original, o si por el contrario se aloja en otro acetábulo completamente formado diferente al real o incluso más alto, simplemente entre los tejidos blandos de la pelvis (13, 23, 30, 31, 32, 45, 62).
CLASIFICACION DE CROWE
De acuerdo con lo enunciado en su artículo de Enero de 1979, lo dividen en cuatro grupos (13), como se aprecia en la figura 9.
Grupo I: Subluxación de menos del 50%