A mediados de los años 60 el modelo médico y de salud pública dominante se cuestionaba porque no era capaz de atender las necesidades más urgentes de salud en las poblaciones pobres y desfavorecidas (situadas de forma mayoritaria en los países en vías de desarrollo). Motivados por la necesidad, comunidades locales y profesionales de la salud investigaron alternativas a las campañas verticales y a los cuidados sanitarios centrados en áreas urbanas. Surge así un interés renovado por las dimensiones social, económica y política de la salud, y el embrión de lo que más tarde se denominará Programas de Salud basados en la Comunidad, cuya piedra angular es “la educación para la salud y la prevención de la enfermedad”.
El modelo de atención sanitaria altamente tecnificada prestada en los hospitales, con profesionales médicos altamente cualificados, fue desplazado paulatinamente por un modelo basado en la participación de la comunidad en la toma de decisiones en salud. Se parte de la base de que la presencia dentro de la comunidad de profesionales de la salud, aún con una formación más reducida, podría atender la mayoría de los problemas de salud comunes presentes en la misma.
Las iniciativas basadas en la comunidad florecieron en diferentes países en vías de desarrollo, siendo el ejemplo más claro de ello los “médicos descalzos de China”. Con la creación en 1949 de la República Popular China, la china comunista realizó la expansión masiva de los servicios médicos rurales, iniciando así la atención básica en salud del pueblo chino. Para ello se sirvió fundamentalmente de los “médicos descalzos” colectivo integrado por un grupo diverso de profesionales de la salud, médicos y funcionarios, que vivían y trabajaban en la comunidad a la que servían, enfatizando la atención sanitaria rural más que la urbana y los servicios preventivos más que los curativos, propugnando la integración de la medicina tradicional china (rescate de la acupuntura, uso de plantas medicinales) con la medicina occidental (Sidel, 1972). Iniciaron sus actividades dando orientaciones sobre la alimentación, la vivienda y el saneamiento ambiental. Como resultado, varias enfermedades fueron controladas (esquistosomiasis, las enfermedades de transmisión sexual, la lepra, la peste), y se realizaron inmunizaciones masivas, la potabilización del agua, la erradicación de plagas (moscas, mosquitos, ratas, gorriones –por ser destructores de la agricultura). Entre sus logros se cuenta la disminución notable de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida de la población (Sidel y Sidel, 1975).
Por otra parte, se considera que algunos de estos programas comunitarios constituyeron el germen para movimientos relacionados con la justicia social y los derechos humanos. Según Werner y Sanders (1997, citados en Irwin y Scali, 2005) en numerosos casos (el derrocamiento de Somoza en Nicaragua, la resistencia en Sudáfrica al régimen del apartheid y la caída del gobierno autoritario de Ferdinand Marcos en Filipinas), sentaron las bases para el cambio político y el derrocamiento de regímenes despóticos. Además, el movimiento antimilitarista presente en muchos países en vías de desarrollo y el debilitamiento del prestigio de Estados Unidos a raíz de su participación en Vietnam, ayudaron a crear unas condiciones favorables para la aceptación global de estos modelos alternativos de salud a finales de los 60 (Cueto, 2004).
A principios de los años 70, estos programas de salud que comenzaron como experiencias independientes a nivel local o nacional, crecieron a nivel internacional. En el año 1975, Keneth W. Newel, miembro y directivo de la OMS, publica “Health by people”. En este libro el autor compila experiencias de éxito de estos nuevos programas desarrolladas en África, Asia y Oceanía y propugna un fuerte compromiso con la dimensión social de la salud:
“Tenemos estudios que demuestran que muchas de las “causas” de los problemas comunes de salud derivan de elementos de la sociedad en sí misma y que un enfoque exclusivamente sectorial de la salud es inefectivo. Otras acciones fuera del campo de la salud puedan, quizás, tener mayores efectos sobre la salud, que las intervenciones estrictamente sanitarias” (p.X).
En ese mismo año, la OMS y UNICEF publicaron el informe “Aproximaciones alternativas para satisfacer la necesidades básicas de salud en los países en desarrollo” que puso de relieve las deficiencias de los programas verticales. Dicho informe enfatizó que los factores sociales, como la pobreza, la vivienda inadecuada y la ignorancia eran las verdaderas raíces subyacentes a las causas de morbilidad (por malnutrición, problemas durante el parto, enfermedades respiratorias y diarreas) en los países en vías de desarrollo. Además examinó experiencias de éxito en atención primaria de salud desarrolladas en diferentes países (Bangladesh, China, Cuba, India, Níger, Nigeria, Tanzania, Venezuela y Yugoslavia), con el objetivo de identificar los puntos clave de sus logros (Djukanovic y Mach, 1975).
Este modelo emergente de salud encontró un poderoso defensor en la figura de Halfdan Mahler, Director-General de la OMS desde 1973 hasta 1988. Líder carismático y de profundas convicciones morales luchó por reducir las injusticias en salud y el sufrimiento innecesario que experimentaban millones de pobres y marginados en el mundo. Tras participar en programas verticales de lucha contra la enfermedad llegó a la conclusión de que muchos de los sistemas sanitarios de países en vías de desarrollo se distorsionaban al centrarse de manera excesiva en tecnologías curativas avanzadas. En la Asamblea Mundial de Salud celebrada en el año 1976, planteó el lema “Salud para todos en el año 2000”, aclarando que: “Salud para todos implica la eliminación de obstáculos a la salud, que es lo mismo que decir, la eliminación de la malnutrición, la ignorancia, el beber agua contaminada y las malas condiciones de vivienda, mucho más allá que resolver problemas estrictamente médicos”(Mahler, 1981, p. 6).
1.2.4. LA CONCRECIÓN DE UN MOVIMIENTO: ALMA-ATA Y LA ATENCIÓN