Morphological analysis

D.J. Peláez Mata

En cuanto a los recursos materiales es imprescindible acondicionar una sala que incluya mobiliario específico, como una camilla regulable en altura, una lámpara quirúrgica y un asiento adecuado. Además es preciso dispo- ner de apósitos, guantes y paños fenestrados estériles, instrumental qui- rúrgico de cirugía básica estéril material quirúrgico de calidad suficiente y es muy útil disponer de bisturí eléctrico.

El profesional debe conocer el instrumental básico de cirugía menor, su correcto manejo y mantenimiento, además de los tipos de suturas y agu- jas adecuadas para cada tejido y los principios de la anestesia local(8,9)_{. El} instrumental mínimo requerido para cirugía menor debe incluir:

• Mango y hojas de bisturí.

• Pinzas de disección (Adson con y sin dientes). • Tijera curva (disección).

• Tijera recta (hilos).

• Pinzas hemostáticas (mosquito). • Porta-agujas.

• Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).

• Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de Pean, batea. Finalmente, para desarrollar un programa de cirugía menor en Atención Primaria es fundamental asegurar el estudio de muestras por parte de ana- tomía patológica. Para ello es necesario mantener una buena relación ins- titucional y disponer de un sistema de recepción, conservación y transporte de las muestras, que puede ser compartido con el habitual envío de las extracciones de sangre y otros líquidos biológicos desde el centro de salud.

EXTIRPACIÓN DE LESIONES CUTÁNEAS Preparación del campo quirúrgico

Se utiliza material estéril evitando contaminar el área de la intervención siguiendo los siguientes pasos:

• Lavado cuidadoso de las manos, aclarado abundante y secado con toalla estéril.

• Colocación de guantes y bata.

• Preparación del instrumental sobre la mesa cubierta con un paño estéril. • Pintar el campo quirúrgico con antiséptico y delimitar el campo qui-

rúrgico con paños estériles.

Infiltración anestésica

Debemos elegir el anestésico según su potencia, duración de efecto y toxicidad, para mantener su efecto durante toda la operación. Lo más fre- cuente es administrarla mediante infiltración local del tejido subcutáneo for- mando un habón o infiltrando en abanico creando un campo que rodee la lesión. Debe aspirarse antes de cada pinchazo para evitar su aplicación intravascular y tener en cuenta la dosis máxima del anestésico.

La anestesia tópica con EMLA es superficial y poco duradera, por lo que debe usarse como complemento a la infiltración y no como alterna- tiva. Tras su aplicación debe cubrirse con un apósito oclusivo durante 45- 90 minutos antes de la intervención.

Incisión

siguiendo las líneas de Langer, la tensión de los bordes es mínima, lo que permite una cicatrización lo más estética posible. La incisión debe dejar márgenes libres alrededor de la lesión y en profundidad, exponiendo la lesión a la vez que se respeta la anatomía. La incisión ideal es fusiforme con una relación de 3:1 entre longitud y anchura.

Extirpación

Para ejecutarla correctamente debemos seguir los principios de Hals- ted: disección y manipulación cuidadosa de los tejidos para producir mínima lesión tisular, evitar despegamientos innecesarios, realizar buena hemos- tasia y aproximar los tejidos sin tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma precisa y completa evitando dejar espacios muertos(9)_.

Debemos colocar el bisturí verticalmente formando 45° con la piel, ten- sando ésta con la mano libre, evitando cortes en bisel y alcanzando el tejido subcutáneo. Se tracciona del área a extirpar con una pinza, mosquito o gan- cho y se elimina la lesión en bloque incluyendo tejido sano periférico. Se pueden usar las tijeras para disección, evitando cortar a ciegas en profun- didad. La hemostasia se realiza mediante presión directa, con electrocoa- gulación o ligando los vasos sangrantes.

Cierre de la herida

Hay que asegurar primero la falta de tensión (que se puede minimizar disecando los bordes subcutáneos) y proceder al cierre directo o por pla- nos (menos tensión y evita espacios muertos).

Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y preferentemente agujas cilíndricas, colocando puntos sueltos invertidos enterrando el nudo. La epidermis se aproxima con sutura no reabsorbible con aguja triangular y pun- tos sueltos. Existe la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y también de adhesivos biológicos (sólo en zonas sin tensión). El uso añadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de los bordes.

Finalmente debe limpiarse la zona con un antiséptico tipo povidona iodada y colocar un apósito estéril.

Seguimiento

Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antiséptico y cam- bio de apósito). Es recomendable una revisión (médico o enfermería) a las 24 horas de la intervención.

Deben retirarse los puntos de sutura no reabsorbibles en un tiempo que varía según la zona intervenida y la tensión (4-14 días), según la indicación del médico.

Las complicaciones más frecuentes son hematoma y seroma, infección de la herida, dehiscencia de los bordes, formación de granulomas, queloi- des y cicatrices hipertróficas.

RESULTADOS

Los resultados finales son similares a los de Atención Especializada sin complicaciones quirúrgicas significativas si se dispone de medios técnicos adecuados y una buena capacitación profesional.

BIBLIOGRAFÍA

1. Menon NK. Minor surgery in general practice. Practitioner 1986; 230 (1420): 917-9. 2. Arribas JM. Cirugía menor en medicina de familia. reflexiones tras casi una década (II): Visión pesimista (¿o realista?). www.videorevista.con/articulos.htm. 2008. Ref Type: Electronic Citation.

3. O’Cathain A, Brazier JE, Milner PC, Fall M. Cost effectiveness of minor surgery in general practice: a prospective comparison with hospital practice. Br J Gen Pract 1992; 42 (354): 13-7.

4. Arribas JM, Gil ME, Sanz C. Efectividad de la cirugía menor dermatológica en la consulta del médico de familia y satisfacción del paciente en relación con la ciru- gía ambulatoria. Med Clín (Bar) 1996; 107: 772-5.

5. Peláez Mata D. Cirugía menor en urgencias en el centro de salud.Pediatr Inte- gral 2007; 10: 24-5.

6. Arribas JM. Cirugía menor en medicina de familia. reflexiones tras casi una década (I): Visión optimista. www.videorevista.con/articulos.htm. 2008. Ref Type: Electronic Citation.

7. Caballero Martínez F, Gómez Martín O. Cirugía en Atención Primaria. En: Mar- tín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Elsevier España; 2003. p. 1551-79.

8. Arroyo Sebastián A, Tomás Gómez AJ, Andreu Gálvez J, García Peche P, Arroyo Sebastián MA, Costa navarro D. Programa de implantación y desarrollo de la ciru- gía menor ambulatoria en Atención Primaria.Atención Primaria 2003; 32 (6): 371-5. 9. Ramírez Puerta D, López Abuin JMC. Cirugía menor. Manual de Práctica Qui- rúrgica y Traumatológica en Atención Primaria. Madrid: Fundación Instituto Upsa del dolor; 2003.

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• Exéresis de lesiones cutáneas y subcutáneas benignas

• Técnicas destructivas de criocirugía, electrocirugía y cauterización • Incisión y drenaje de abscesos

• Reparación de heridas • Biopsia de lesiones superficiales • Cirugía ungueal menor

• Otras: inmovilización y vendajes, extracción de cuerpos extraños en piel, oído, conjuntiva

TABLA I. Procedimientos de cirugía menor que se pueden realizar en Pediatría, en Atención Primaria

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INTRODUCCIÓN

Los accidentes infantiles constituyen en la actualidad la primera causa de muerte en la edad pediátrica en los países occidentales(1)_{. La misma,} acontece casi en el 50% de los casos instantáneamente o a los pocos minu- tos como resultado de severas lesiones y es la prevención primaria la única herramienta de la que disponemos para evitar las muertes que ocurren en este primer momento. Si el paciente sobrevive, el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la 1ª hora de ingreso de la víctima en el centro de tratamiento es una etapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos, los cuidados generales con rapidez y eficiencia, así como no agregar lesiones por omisión o comisión(2)_.

Tal como advierte la Academia Americana de Pediatría(3,4)_{, los pedia-} tras de Atención Primaria debemos reconocer que somos una entrada al sistema de emergencia y debemos ser entrenados en el manejo de situa- ciones que comprometen la vida del paciente, así como conocer y dispo- ner del material necesario. Es decir, debemos estar preparados para una correcta asistencia prehospitalaria y conocer la activación de los sistemas de emergencia y transporte del medio en que desempeñamos nuestra fun- ción. El entrenamiento en el manejo de la vía aérea y el shock fundamen- talmente en aquellos lugares donde el sistema de transporte tiene un tiempo operativo de 30 minutos es una prioridad absoluta.