Network Theory

Ante la sospecha de pancreatitis se debe practicar de inmediato los exámenes de laboratorio que permitan establecer cuanto antes el diagnóstico:(14)

 Amilasa: Continúa siendo la prueba de laboratorio más aceptada

para el diagnóstico inicial de la pancreatitis aguda. Valores de hiperamilasemia sérica 3 veces o más por encima del límite normal en un paciente con dolor abdominal sugestivo son diagnósticos.

 La elevación de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 82% y especificidad 91%. La vida media de la amilasa es de 2 – 3 días.

 Es muy sensible, pero muy inespecífica, ya que sus valores también se elevan en 1/3 de los pacientes con abdomen agudo en ausencia de pancreatitis aguda.

 La amilasa se elevan en sangre con el inicio del cuadro clínico y disminuye a partir del tercer día, normalizándose habitualmente a los 4 – 7 días del comienzo del dolor. La persistencia de niveles elevados durante más de 7 días es sugestiva de que exista complicación. A partir del cuarto día el diagnóstico se establece más bien con los valores de lipasa.

 No existe correlación entre niveles de amilasa y la gravedad de la pancreatitis.

 Valores normales de amilasa no descartan el diagnóstico de pancreatitis aguda.

 La falta de hiperamilasemia en la pancreatitis aguda puede ser consecuencia de una necrosis extensa del páncreas.

 Las cifras de amilasemia pueden ser normales en pacientes que además padecen de hipertrigliciridemia.

 Hay una diversidad de procesos diferentes de la pancreatitis que pueden producir hiperamilasemia. Por otra parte, se han descrito pancreatitis grave con niveles séricos normarles de amilasa.

 Si su dosaje supera las 4,000 UI es predictivo de pancreatitis de origen biliar.

pancreático, por lo que es más sensible y más específica que la amilasa. Valores 3 veces por encima del rango normal son diagnósticas.

 La elevación de sus valores 3 veces por encima de lo normal son diagnósticas, con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 96%.

 Dado que la vida media de la amilasa es tan sólo de 2 – 3 días, y el de la lipasa de 5 – 8 días, la determinación de la lipasa puede ser superior a la amilasa para apoyar el diagnóstico de pancreatitis aguda en casos de presentación tardía a la consulta (luego del tercer día).

 Inconvenientes: Su determinación es costosa y también puede encontrarse elevada en otros trastornos, como isquemia intestinal, úlcera perforada y colecistitis aguda.

 Isoenzimas (La isoamilasa P es responsable del 40% de la

amilasa circulante), Elastasa, tripsina y fosfolipasa A2 y otras: No han podido reemplazar al de la amilasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda:

 La tripsina sérica es más sensible y específica que la amilasa, la lipasa y la elastasa. Sin embrago, a pesar de su mayor sensibilidad y especificidad no aporta realmente ventajas respecto a la amilasa para el diagnóstico de la pancreatitis aguda.

 El tripsinógeno en orina es bastante sensible (96%) y específico (92%).

 Pruebas hepáticas: Son útiles para predecir la existencia de

obstrucción del colédoco (patrón obstructivo), para el diagnóstico diferencial (hepatitis) y para precisar condiciones asociadas (litiasis, ingesta excesiva de alcohol).

Las bilirrubinas pueden estar aumentadas y las pruebas de función hepática estas alteradas con elevación de las cifras SGOT y fosfatasa alcalina.

 Hemograma: Generalmente existe leucocitosis (80%). El

hematocrito suele estar aumentado por hemato concentración aunque puede disminuir cuando existe hemorragia de más de 12 horas.

 Otros estudios bioquímicos del suero:

 Hiperglucemia: es consecuencia de una hiperglucagonemia y de una insulinemia relativa.

 Hiperazoemia que se asocia con el secuestro de líquidos, hipovolemia vasoconstricción y reducción del gasto cardiaco.

 Hipocalcemia: se atribuye a la hipoalbuminemia dilucional, a la resistencia desarrollada por el hueso a la estimulación de la paratohormona y al secuestro de iones de calcio en las zonas de necrosis grasa (Los ácidos grasos provocan la saponificación del calcio, formando jabones). La hipocalcemia generalmente se da entre el cuarto y quinto día, y en la pancreatitis grave puede

persistir hasta por dos semanas .

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (14)

Las técnicas de imagen permiten no solo el diagnóstico causal, por ejemplo de pancreatitis biliar, sino también la evaluación de la gravedad de la necrosis y la detección de complicaciones asociadas. Debido a la gran cantidad de falso-positivo, los métodos diagnósticos por imágenes constituyen un recurso fundamental para continuar o descartar el diagnóstico de pancreatitis aguda.

 Radiografías: Se recomienda Rx de tórax y abdomen que, aunque

no son diagnósticas, permiten tener un patrón basal y descartar otras patologías:

Radiografía de tórax: Lo signos hallados no son específicos de esta enfermedad:

 Derrame pleural a predominio izquierdo, que indica rotura ductal dorsal, a nivel del cuerpo o cola del páncreas. El derrame pleural derecho, menos frecuente, indica rotura ductal dorsal a nivel del cuello pancreático.

 Elevación del hemidiafragma izquierdo

 Atelectasia basal izquierdo

 En casos graves, hallazgos de SDRA.

Radiografía simple de abdomen: Evidencia anormalidades

inespecíficas. Se pude observar:

 Presencia de aire en el asa duodenal.

 Signo del asa centinela (una dilatación segmentaria de un asa de intestino delgado en el cuadrante superior derecho del abdomen)

 Desaparición de la línea adiposa preperitonral

 Amputación del colon transverso con colapso distal.

 Calcificaciones en las vías biliares o páncreas

 Colelitiasis

 Atelectasia basal izquierda

Ecografía: Es el método inicial de elección para el diagnóstico pues tiene una sensibilidad del 70 – 80 % y una especificidad del casi el 100%. Se recomienda su uso precoz y repartirla cuando en cuadro lo amerita. Permite detectar:

 Liquido libre en cavidad.

 Cálculos en la vesícula o vía biliar.

 Dilatación de las vías biliares.

 Edema pancreático en 25 – 50% de casos de pancreatitis aguda.

 No permite identificar la necrosis pancreática y su interpretación es difícil si existe íleo intestinal y presencia de gas intraabdominal, lo cual sucede con frecuencia.

 La ecografía negativa no descarta el diagnóstico de pancreatitis aguda.

Se recomienda ultrasonido endoscópico de ser posible. También se puede emplear Doppler a color o potenciadores de señal.

constituye el gold standard. Su utilidad en la pancreatitis aguda es doble:

 Permite establecer el diagnóstico, con una sensibilidad de 80% y especificidad de 98%. Para este fin, la TAC es útil desde el primer día de iniciados los síntomas y requiere que le paciente se encuentre en buen estado de hidratación.

 Permite determinar la severidad y evaluar las complicaciones locales de la pancreatitis aguda, fundamentalmente la necrosis glandular y su extensión. Para este fin, la TAC sólo es útil a partir del tercer día, pues antes nos e evidencia el grado de necrosis.

 Indicaciones:

Cuadro clínico severo (APACHE > 8). Falla orgánica múltiple.

Confirmar y cuantificar las complicaciones locales

 Los signos anormales se encentrar en más del 90% de pacientes con PA:

Signos pancreáticos:

Agrandamiento de naturaleza focal o difusa Presencia de edema

Necrosis con licuefacción

Signos peripancreáticos:

Borramiento de los planos que rodean al órgano Engrosamiento de las fascias

Colecciones liquidas

Signos inespecíficos

Distensión intestinal Derrame pleural

Edema del mesenterio

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): No

tiene un rol en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, pero se le utiliza en el tratamiento cuando está indicada la descompensación de la vía biliar. Existen dos criterios para realizar una CPRE:

 Indicada en pacientes ictéricos (ictericia colestásica) o cuya ecografía revela la presencia de cálculos en la vía biliar o tienen un colédoco muy dilatado (> 7 mm, signo indirecto de presencia de cálculo en la vía biliar).

 Debe realizarse en las primeras 72 horas.

En ausencia de dilatación de las vías biliares o de patrón bioquímico que sugiere patología biliar no tiene indicación.

Pueden observarse áreas de estenosis o dilatación de los conductos pancreáticos y cálculos en el colédoco que indican la necesidad de una corrección quirúrgica.

Resonancia magnética: Permite visualizar la anatomía del

parénquima, Wirsung y vía biliar. Brinda mayor precisión usando gadolinium como contraste EV y podría evitar el uso de CPRE para los diagnósticos de coledocolitiasis como causa de pancreatitis aguda. Sin embrago, no se recomienda su uso rutinario, aunque

mayor a 2 mg/dL .