Preparación de la solución heparinizada(ClNa al 0.9% + 2,500 UI de heparina) Colocar el sistema de lavado continuo y el transductor
Cebadodel set de alta presión con solución heparinizada
Poner en 0 y calibrar el transductor lleno de líquido en el monitor invasivo de presiones Nivelar el transductor con el tórax delpaciente usando el nivel del carpintero o regla 2. Preparación Psicológica del Paciente
Si el paciente está consciente explicar la técnica para evitar el estres. 3. Preparación Física del Paciente
Reunir todo el material necesario
Desinfectar la piel del paciente con yodo povidona al 10%.
La arteria a canalizar estará en función del estado general del paciente, de la accesibilidad y de las indicaciones médicas. En general se canalizarán las radiales, aunque también se puede realizar en ambas femorales y pedias
Si la elección es una radial se efectúa la maniobra de Allen comprobaremos existencia de pulso colateral. Si éste existe y el estado del paciente lo requiere se pueden poner 0.1 cc. de anestesia local en el lugar de punción, teniendo cuidado de no perder el pulso al instilar el anestésico.
Test de Allen
-
La finalidad del test de Allen es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.-
Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiendole al paciente que abra y cierre la mano varias veces-
La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial.-
Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5 a 15 segundos, si esto es así la arteria cubital es permeable.- Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
Los set de punción arterial vienen compuestos por una aguja metálica, un fiador y el catéter.
Punzar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al plano cutáneo y una vez que el bisel de la aguja se encuentre dentro de la luz de la arteria se introduce sin forzar el fiador
o guía metálica. Tras colocar el fiador retiraremos suavemente la aguja metálica, ejerciendo una ligera presión con unas gasas en el lugar de punción
Se retira el fiador y se conecta al transductor con el sistema de suero previamente heparinizado y presurizado
Se fija el catéter cuidadosamente a la piel del paciente, evitando toda movilización que pueda llegar a la retirada accidental del catéter y tras la limpieza de la zona se coloca un apósito estéril cubriendo el punto de inserción.
Se hepariniza la solución salina 2,500 -5,000 UIde heparina sódica heparina en suero salino 1000cc. La presión del manguito debe ser de 300 mmHg para asegurar un flujo de 3 ml/h. gracias a un capilar fino que existe en el transductor, de esta forma se mantiene el catéter permeable y se evita la formación de coágulos en la punta del catéter. Por ello la función de transductor es doble, por un lado mantiene el sistema permeable, mientras que también cambia una onda de presión hidrostática en una onda electrónica que el monitor interpreta y amplifica en la pantalla. El sistema se puede lavar con un flujo mayor de líquido accionando una válvula adicional de goma que incorpora el transductor.
El transductor se colocará a nivel de la aurícula derecha del paciente y se realiza un calibrado. Se fija el catéter cuidadosamente a la piel del paciente, evitando toda movilización la retirada accidental del catéter y tras la limpieza de la zona se coloca un apósito estéril cubriendo el punto de inserción.
Debemos procurar que la mano del paciente no esté en declive para evitar el edema que se produciría en ella, debido al líquido que se perfunde.
Registrar los valores de la PAM encontrada
Aspecto De La Onda De Presiones De Una Arteria:
La onda arterial, una vez interpretada y amplificada por el monitor, permite visualizar el ciclo cardíaco del paciente. La muesca dícrota representa el cierre de la válvula aórtica que señala el final de la sístole y el inicio de la diástole.
COMPLICACIONES
Complicaciones infecciosas:
Infección del catéter no complicada.
Infección del catéter complicada (tromboflebitis séptica). Bacteriemia y sépsis por catéter.
Complicaciones no infecciosas: Complicaciones vasculares: Embolismo gaseoso. Tromboembolismo. Hemorragia. Hematoma.
Pulso descendido o ausente distalmente al lugar de punción. Miscelánea:
Arritmias.
Desplazamiento del catéter. Alteraciones hemodinámicas. Alteraciones cutáneas.
Presiones inexactas. PREVENCION Y TRATAMIENTO:
PROBLEMA CAUSA PREVENCION TRATAMIENTO
1- INFECCION LOCAL. Movimiento de un catéter contaminado. Técnica inadecuada. Duración prolongada del catéter en el mismo sitio. Fijar el catéter mediante sutura a la piel. Utilizar técnica aséptica.
Rotar las vías de lugar periódicamente. Rotar la vía periódicamente, cuidando diariamente el lugar de inserción. 2- BACTERIEMIAS Y SEPSIS Técnica no estéril. Prolongada estancia del catéter. Crecimiento de bacterias en el líquido de perfusión.
Usar técnica estéril. Rotar las vías de lugar periódicamente.
Utilizar perfusiones de solución salina, evitar sangre en las llaves.
Rotar la vía periódicamente, cuidando diariamente el lugar de inserción. 3- TROMBOEMBOLISMOS. Expulsión de un coágulo a la circulación sanguínea. Utilizar mecanismos de lavado continuo con suero heparinizado. Retirar el catéter. 4- HEMORRAGIA. Fallo en las conexiones del sistema.
Presión muy baja en la bolsa del líquido.
Vigilar las conexiones, y que sean de rosca. Mantener una presión de 300 mmHg. En la bolsa. Comprobar las conexiones. Lavar o reemplazar el transductor. 5- HEMATOMA. Hemorragia en el lugar de punción. Realizar compresión manual hasta que no sangre.
Realizar compresión manual hasta que cese.
6- PULSO DESCENDIDO. Espasmo arterial. Trombosis arterial.
Procurar realizar una técnica atraumática.
Inyectar anestesia local, arteriotomía o sonda de Fogarty.
1.2. ANALISIS DE GASES ARTERIALES (AGA)
Definición:
Los gases en sangre son una prueba en la cual se miden el pH (acidez) y el contenido de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre. Esta prueba también se utiliza frecuentemente para analizar la sangre arterial.
Este examen se utiliza para evaluar enfermedades respiratorias y condiciones que afectan a los pulmones, e igualmente para determinar la efectividad de la terapia con oxígeno. El componente ácido-básico del examen también suministra información respecto al funcionamiento de los riñones. Técnica se realiza con el fin de determinar la capacidad de los pulmones para transferir el O2 a los capilares alveolares y recibir el CO2. Igualmente, permite obtener información sobre la respuesta del paciente al manejo de la ventilación mecánica, en especial para la modificación y suspensión de la misma. Por otro lado, permite conocer el funcionamiento de los riñones, en la secreción y absorción de los iones de bicarbonato, el cual ayuda a mantener el equilibrio ácido – base.
La obtención de la muestra puede efectuarse por punción de cualquier arteria, cuyo pulso sea fácilmente o radial.
Finalidad: Evaluar el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2),
Presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2).
Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio ácido-base o la concentración de
hidrogeniones (H+), contenido de oxígeno arterial (O2), Saturación de oxígeno (SaO2), bicarbonato en la sangre (HCO3).
Los Valores Normales Son:
* Presión parcial de oxígeno (PaO2) 80 a 100 mm Hg
* Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) 40 +/- 0.5 = 35 a 45 mm Hg * pH -= 7.4 +/- 0.5 = 7,35 a 7,45
* Saturación del oxígeno (SaO2) - 94% a 100%
* Bicarbonato= (HCO3) 24 +/- 2 mEq = 22 a 26 mEq/litro Valores Anormales Indicarían:
.- Neumotórax.
.- Fibrosis intersticial de pulmón. .- Anemia severa.
.- Disminución del volumen sanguíneo.
.- Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. .- Asfixia.
.- Diarrea.
.- Exceso de ingestión de antiácidos. .- Hiperventilación.
.- Enfermedad renal o hepática. .- Vómitos.
.- Drogas estimulantes de la respiración. .- Infecciones severas.
.- Shock.
Descripción de la prueba:
Luego de la preparación de la piel y de la anestesia, se realiza una punción de la arteria previamente seleccionada.
Luego de la extracción se debe presionar durante 5 minutos la región punzada. Permanecer en reposo durante 20 minutos.
Medicamentos que pueden alterar los resultados: - Acetazolamida - Antiácidos - Bicarbonato - Acido etacrínico - Hidrocortisona - Meticilina - Melazona - Nitrofurantoina - Prednisona - Tetraciclinas - Diuréticos
Condiciones Toma De Muestra De Gases Arteriales
FIO2 estable por al menos 10 minutos para que la PaO2 se equilibre.
Anotar el estado y la posición del paciente: Reposo o ejercicio. En decúbito supino la Sat Hb-O2 tiende a bajar.
Anotar el patrón respiratorio: respiración tranquila, superficial, taquipnea o polipnea (dolor, ansiedad, trastornos del estado de conciencia).
Anotar la temperatura corporal en el momento de la toma de la muestra y la hemoglobina. Recordar curva de disociación de Oxígeno: Se desvía a la derecha, produciendo acidosis en casos de fiebre, anemia entre otros. Ver bibliografía. Fisiología respiratoria de West. Si el paciente tiene fiebre o hipotermia es más conveniente llevarlo a una temperatura normal antes de tomarle la muestra.
Toma en diferentes arterias: femoral, braquial, radial: Prueba de Allen (<5seg). Posición de la muñeca en extensión, limpieza, jeringa de insulina heparinizada (0.3ml) tomar 0.8ml de
sangre arterial, punción con seguridad a 45º, presión por 5 minutos o más si hay algún trastorno de coagulación, batir jeringa y colocar tapón, llevar lo antes posible a la máquina de gases o transportar en bolsa con hielo en la que dura entre 1 a 2 horas.
1.3 CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
(Colocación de Cateter Swan Ganz)
Catéter que se inserta en el corazón derecho para medir el volumen minuto cardiaco, la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar, y la presión arterial pulmonar.
Es un catéter de poliuretano de 110 cm de longitud, con marcas cada 10 cm, que se introduce por vía venosa hasta la arteria pulmonar y está provisto de:
1. Vía neumática: terminada en un globo de 1’5cc de capacidad, situado junto a la punta del catéter.
2. Vía distal: con salida en el extremo distal del catéter, queda alojado en la arteria pulmonar (AP). Por tanto, permite registrar y medir la presión de la misma (PAP) , así como la presión capilar pulmonar (PCP) , mediante el hinchado del balón .
3. Vía proximal: tiene la salida a 30 cm de la distal, queda situada en aurícula derecha y permite el registro de la presión de ésta (PAD) o PVC.
4. Vía eléctrica: compuesta por dos conductores muy finos que terminan en un termistor situado inmediatamente antes del globo. Conectado a una computadora, permite medir el Gasto Cardiaco y calcular valores hemodinámicas múltiples
OBJETIVOS
Obtener presionaes vasculares centrales exatas en presencia de un volumen minuto cardiaco reducido
Análisis de función ventricular izquierda Monitorizar cambios hemodinámicos
Guiar el tratamiento con volumen e inotrópicos Obtener muestra de sangre mixta
INDICACIONES
Entre las indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar se incluyen :
1.- Cardiovasculares: Manejo del IAM complicado, falla cardiaca congestiva, ruptura de septium, taponamiento cardiaco.
2.- Pulmonares: Evaluación del distress respiratorio, falla respiratoria, hipertensión pulmonar. 3.-Evaluación del shock.:Obstructivo (taponamiento cardiaco),cardiogénico (IMA,miocarditis);
distributivo (sepsis, anafilaxia), hipovoléminco (hemorragia, deshidratación) 4.- Evalución de los efectos terapeúticos (vasoactivos, fluidos, etc...)
5.- Manejo del postoperatorio de cirugía cardíaca.
6.- Monitorización perioperatoria del paciente con función cardíaca inestable. 7.- Manejo de preeclampsia severa.
El sistema proporciona los siguientes parámetros: a) Presión en aurícula derecha,
b) Presión de arteria pulmonar,
c) Presión de oclusión de arteria pulmonar, d) Cálculo del gasto cardíaco por termodilución e) Toma de muestras de sangre venosa mixta.
Por extensión podemos saber el estado de las resistencias periféricas, tanto sistémicas como pulmonares. Con toda esta información podemos determinar correctamente la función de los ventrículos y el estado hemodinámico general