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publicaciones.

El método Delphi incluye, hoy, varios procedimientos de consenso profesional originalmente diseñados para la predicción (con el concurso de expertos con criterio y experiencia en la cuestión objeto de interés) de la evolución futura esperable en algún ámbito (social, económico, político,…) expuesto a incertidumbre (66). El método se ha desarrollado de forma continuada, a partir de su formulación original en los años sesenta (73), particularmente en ámbitos ajenos a la Medicina (90).

El trabajo clínico, como se ha expuesto ampliamente en la introducción de esta tesis, ha de ser con frecuencia asumido en condiciones inciertas, por no existir (o por no resultar accesible) una parte sustancial de la información clínica y científica que podría resolver las dudas que el médico se plantea (53, 56). Tomar decisiones en circunstancias de incertidumbre clínica conlleva un elemento de previsión insegura sobre el estado de salud concreto del paciente y sobre su devenir más probable en el caso de elegir cada una de las alternativas que puedan plantearse. Existe, pues, un vínculo estrecho entre las necesidades de información del clínico durante el ejercicio y el objetivo de un experto en cualquier otra disciplina cuando intenta hacer previsiones sobre el devenir futuro de un determinado problema en un contexto incierto. En esta analogía conceptual tuvo su inspiración inicial esta tesis, que explora la posibilidad de trasladar y adaptar eficazmente el uso del método DEMO (de probada eficacia predictiva) al ámbito clínico.

Antes de iniciar el diseño del primero de la serie de estudios presentados en esta tesis, se procedió al estudio bibliográfico detallado (88-105) de las particularidades de uso del método DEMO y a la reflexión crítica sobre su adecuación y aplicabilidad para la medicina clínica. A priori, la pretensión parecía

148 razonable, por cuanto el procedimiento se había mostrado efectivo, en consumo de tiempo y esfuerzo negociador, para facilitar el debate y alcanzar consensos sobre asuntos controvertidos en otros entornos profesionales (predicción sociológica, planificación estratégica, análisis de mercados, gestión empresarial, etc.). El método DEMO ya había sido también empleado en la propia medicina, si bien con fines distintos a los pretendidos en esta tesis, especialmente en asuntos de administración sanitaria, calidad asistencial y gestión de la investigación (91,92). Además, desde hacía más de 20 años, otros autores han aplicado el método DEMO en el contexto del procedimiento RAND/UCLA o del ”uso apropiado”, un procedimiento estandarizado de evaluación de la adecuación de usos (appropriateness) de la tecnología sanitaria a través del consenso experto (197,198). En este procedimiento se busca la aprobación o el rechazo por expertos de las posibles indicaciones en las que podría aplicarse cierto procedimiento diagnóstico o terapéutico en evaluación. Las distintas indicaciones se formulan exhaustivamente atendiendo a todos los factores clínicos críticos que pueden condicionarla (factores de riesgo, síntomas y signos del paciente, resultados de pruebas diagnósticas, terapias y otras variables relevantes de su historia clínica previa). La técnica, a través de encuestas al panel experto, procesadas con un criterio estadístico estandarizado, ha sido muy resolutivo para elaborar informes de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Tales precedentes permitían considerar plausible y oportuno el fin último de esta tesis: trasladar el método DEMO al ámbito asistencial y analizar su idoneidad para responder dudas clínicas y ayudar a unificar criterio de actuación en escenarios inciertos o controvertidos. Para decidir en tales situaciones, donde no existe el apoyo de pruebas científicas firmes que orienten adecuadamente el mejor quehacer (ni siquiera por analogía o inferencia de otros datos disponibles) resultaría de enorme ayuda poder acceder al consejo basado en el conocimiento y la experiencia de los mejores especialistas en ese problema. Y los métodos de consenso grupal ofrecen una vía probadamente efectiva para conseguirlo (70,71). Sin embargo, el procedimiento descrito más arriba (RAND/UCLA) no tiene la versatilidad necesaria para poder ofrecer respuesta a los múltiples motivos

149 posibles de incertidumbre (dudas clínicas de todo orden) que los médicos pueden afrontar durante el proceso asistencial a un paciente. Además el propio método DEMO tiene ciertas dificultades de aplicación si se pretende trabajar con expertos clínicos, que cuestionarían su viabilidad:

 Requiere un trabajo preparatorio dilatado de los expertos hasta conseguir la versión definitiva de los ítems de encuesta. Este punto, señalado como el más complejo y comprometido del Delphi, requiere de los panelistas una particular motivación intrínseca y ciertas habilidades técnicas de la “medicina basada en pruebas” (criterio bibliográfico y de valoración crítica de la literatura) no siempre disponibles.

 Requiere una reunión presencial de los expertos entre las rondas de encuesta que conlleva un riesgo indiscutible de influencia incontrolada en el desarrollo el consenso, e impone unas exigencias organizativas y un gasto no despreciable si el número de panelistas crece.

Todo ello sugirió la conveniencia de diseñar, ensayar y evaluar una nueva adaptación de factura propia al método DEMO que simplificase el procedimiento, haciéndolo más viable y, probablemente, más eficiente para la toma de decisión en la atención clínica. Más adelante, en cada sección de este mismo apartado, se discuten en detalle los distintos aspectos innovadores respecto al DEMO, sus ventajas y sus restricciones de acuerdo a la experiencia reunida de aplicación en los estudios que sustentan esta tesis. Para facilitar su identificación, en lo sucesivo se empleará la abreviatura DEMOCLI en referencia a esta adaptación original de la técnica DEMO para la definición y consenso de recomendaciones clínicas.

Los nueve estudios presentados son proyectos multicéntricos de ámbito estatal que comparten haber empleado por primera vez el nuevo método DEMOCLI en su desarrollo. En ellos han participado activamente 513 expertos españoles de distintas especialidades que han alcanzado consensos satisfactorios en los plazos previstos y sin conflictos relevantes. Los estudios, promovidos bajo el auspicio de 14 sociedades científicas, han sido publicados en siete revistas científicas indexadas en bases de datos internacionales, cuyos revisores y comités editoriales han ratificado el interés y rigor técnico de los proyectos (116-124). Con carácter

150 previo a una futura posible validación instrumental de la nueva herramienta de consenso, consideramos todo ello un pilotaje suficiente de la propuesta y una constatación empírica de la aplicabilidad y rendimiento del nuevo método. Los resultados comprobados permiten posicionar privilegiadamente el procedimiento adaptado, para los fines pretendidos, frente a otras alternativas técnica de objetivo similar (grupos nominales, conferencias de consenso,…).

En términos curriculares, el compendio de 9 publicaciones científicas completadas a lo largo de 5 años de las que el doctorando es coautor avalan su experiencia investigadora y su producción científica continuada en una línea estable de investigación. La contribución a los estudios del doctorando incluyó la consultoría metodológica a los equipos investigadores (formados por líderes asistenciales, docentes o investigadores en sus respectivas especialidades) y las labores de conducción técnica, análisis de datos e interpretación de resultados. En el anexo 3 se han recogido declaraciones confirmatorias de este particular por el autor principal de las publicaciones en las que el doctorando no fue primer o último firmante (autor senior).

Nueve experiencias exitosas de uso real del DEMOCLI para el desarrollo de consensos clínicos expertos en especialidades distintas y sobre temas de interés clínico muy diversos, acreditan una experiencia de uso estable y versátil. La heterogeneidad de contextos y contenidos en los que el método se ha aplicado satisfactoriamente y la publicación de las conclusiones particulares de cada estudio en revistas indexadas de varias disciplinas (116-124), respaldarían también la pretensión de generalizar esta propuesta metodológica y propagarla a nuevos entornos clínicos.

5.2. Reflexiones sobre las aportaciones y la efectividad de la adaptación del