El TCE se puede clasificar según: A. me- canismo del trauma. B. gravedad del trauma. C. morfología de la lesión.
Tabla 3. Clasificación del TCE (4)
Mecanismo
Cerrado
Penetrante Alta velocidadBaja velocidad
Herida por proyectil por arma de fuego
Otras heridas penetrantes.
Choque en automóvil. Caídas.
Gravedad LeveModerado Severo
Puntaje en ECG de 14-15. Puntaje en ECG de 9-13. Puntaje en ECG de 3-8.
Morfología
Fracturas del cráneo
Lesiones intracraneanas BóvedaBase Focales Difusas
Lineal / estrellada Deprimida /deprimida Abierta/cerrada Con o sin fuga de LCR Con o sin parálisis del VII par. Hematomas Epidurales Subdurales Intracerebrales Concusión leve Contusión clásica Daño axonal difuso
Fracturas de cráneo:
El patrón de la fractura puede sugerir el mecanismo del trauma, por ejemplo las fracturas lineales están relacionadas con un mecanismo en el cual se ve in- volucrado un proyectil de gran masa con gran área de contacto con el cráneo, las fracturas deprimidas son propias de pro- yectiles pequeños de alta velocidad. De forma independiente, si hay fractura del cráneo se debe pensar que el trauma fue de gran magnitud y por lo tanto el paciente amerita observación y estudio.
Hematoma epidural:
Presente en el 2-9% (7) de los trau- mas craneoencefálicos, generalmente
están en la fosa media secundaria a la ruptura de la arteria meníngea media con un posterior desprendimiento de la duramadre adherida a la tabla ósea; este mismo mecanismo puede desarrollarse
Se observa como una imagen biconvexa densa entre la tabla ósea y el cerebro.7
en la fosa anterior y la posterior como consecuencia de la lesión estructuras vasculares epidurales en estas áreas.
Hematoma subdural agudo:
Generalmente está asociado a le- sión cerebral severa y se presentan en las primeras 72 horas tras la ruptura de venas que traspasan el espacio subdu- ral con el trauma; alcanza una inciden- cia del 30% en trauma craneoencefálico severo y con una mortalidad del 60%. Usualmente están acompañados de la- ceraciones, contusiones, hematomas in- tracerebrales y edema cerebral (7).
Hematoma sudural crónico:
Corresponden a colecciones de san- gre entre la duramadre y la aracnoides
recubiertas por membranas, encontran- dose en un 25% de los casos de los cu- ales del 20-30% son bilaterales. Son más frecuentes en hombres entre la quinta y sexta década, secundarias a golpe di- recto o por el efecto de la asceleración que genera movimiento del cerebro con ruptura de las venas puente de la región parasagital produciendo una hemorragia pequeña que se acumula de forma progresiva. Son de difícil in- terpretación ya que se asocian a altera- ciones de orden psiquiatrico y de la es- feramental; en pacientes jóvenes inician con cefalea que progresa a sindromes de hipertensión endocranena.
Hemorragia intracraneal:
Son el resultado de multiples zonas de contusión que confluyen. En per-
Las lesiones agudas usualmente son hiperdensas, sin embargo su densidad puede ser mixta en ocasiones. Se hacen menos densas conforme pasa el tiempo llegan- do a ser de la misma densidad al cerebro. Es usual encontrar lesiones como contusiones o laceraciones en el cerebro subyacente, ocasionalmente también hay desplazamiento de la línea media y la dilatación del ventrículo contralateral es de mal pronóstico (8).
Consiste en una imagen semilunar entre el tejido cerebral y el hueso, su densidad puede ser mayor o menor respecto al tejido cerebral, en el primer caso corresponde a la presencia aun de componentes san- guineos y en el segundo es por presencia de produc- tos de degradacion de la sangre tanto del compo- nente celular como proteico (8).
sonas de edad son de aparición tardía entre 48 y 72 horas posterior al trau- ma. Cuando su localización es en la ve- cindad de los ganglios basales es pro- ducto del cercenamiento de los vasos perforantes. Tambien se encuentran re- lacionados con fracturas deprimidas las cuales las causan. Su cuadro clinico de- pende de su localizacion, tamaño y es- tructuras que desplaza.
Se observan de mayor densidad al parenquima ad- yacente con edema circundante y desplazamiento de las estructuras encefálicas (8).
Concusión cerebral leve:
La concusión cerebral leve hace re- ferencia a la interrupción de la función neuronal en relación con un trauma crá- neo encefálico. Las imágenes con la TAC o la RMN no demuestran alteraciones sin embargo los estudios como el PET, demuestra alteraciones en el consumo
celular de glucosa. La presentación clínica usual es confusión, cefalea y amnesia del evento (7,8).
Contusión cerebral (clásica):
Se produce cuando la masa encefálica se golpea contra el cráneo, por lo que se observa en los polos frontal, temporal y occipital. En estas zonas, posterior al trauma hay caída del flujo sanguíneo du- rante las horas iniciales, con hiperemia y edema secundarios. Típicamente hay le- sión del parénquima cerebral sin lesión de la piamadre, cuando esta está lesio- nada se produce una laceración cere- bral. Su manifestación clínica va a depen- der de su extensión y efecto de masa.
Se observa alta densidad en el parénquima cerebral con edema cerebral a las 48-72 horas del trauma inicial. Pueden existir imágenes de contusión con fracturas contralaterales que sugiere un patrón de contragolpe (8).
Daño axonal difuso:
Se da por mecanismos de acelera- ción y desaceleración de los hemisferios cerebrales, que al acelerarse sobre la lí- nea media producen ruptura de axones con pequeñas hemorragias que alcan- zan hasta el tallo cerebral. Su principal característica semiológica consiste en
que los pacientes que la padecen pre- sentan alteraciones prolongadas del es- tado de conciencia (9).
Clasificación del traumatic coma databank:
Esta clasificación se rige por los hallaz- gos escenográficos (10).
Lesión difusa I: TAC normal (8).
Lesión difusa II: cisternas presentes con desviación de la línea media entre 0 y 5 mm; lesiones de diferente densidad menores de 25 cc (8).
Lesión difusa III: edema. Cisternas comprimidas o ausentes con desviación de la línea media entre 0 y 5 mm sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25 cc (8).
Lesión difusa IV: Desviación. Desviación de la línea media mayor de 5 mm sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25 cc (8).
Masa excavada: cualquier tipo de masa evacuada (8).