La probabilidad de encontrar un GC afecto en pacientes con estadios precoces sin evidencia clínica de enfermedad ganglionar es del 20% al 30%.[111, 112] Es más, la incorporación en la última década de la punción por aspiración con aguja fina de ganglios regionales sospechosos por ecografía ha reducido la tasa de ganglios centinela positivos del 26 al 15%, mejorado la selección de pacientes para la BSGC.[72]
El alto valor predictivo negativo de la biopsia selectiva del GC, al no realizarse la linfadenectomía axilar complementaria, permite que la morbilidad asociada a la misma pueda ser evitada con seguridad oncológica demostrada.[52] Una vez
aceptado que cuando el GC es negativo no es necesaria una LA, la cuestión reside en si las pacientes con afectación del GC se benefician de una LA. Está demostrado que en el 60 - 70% de las veces el GC es el único ganglio positivo en la axila.[40, 113] Por tanto, en este grupo de pacientes la LA sólo aportaría morbilidad sin tener beneficio terapéutico.
La distribución de la enfermedad metastásica axilar (ganglio centinela frente a los ganglios no centinela) parece ser un determinante importante del pronóstico de las pacientes independientemente del número de ganglios linfáticos afectados en total. Hay evidencia de que el número de ganglios linfáticos regionales que participan en la enfermedad metastásica no afectan significativamente el pronóstico, si toda esta carga tumoral metastásica se limita a los ganglios centinela.[114]
La incidencia de afectación tumoral de ganglios linfáticos axilares no centinela cuando el GC es positivo varía entre 40-60%.[113] Dada la variabilidad en la frecuencia de enfermedad axilar adicional, se han realizado múltiples estudios para identificar las variables clínico-patológicas predictivas de la afectación metastásica de los ganglios linfáticos no centinela en un intento de seleccionar a aquellos pacientes que se beneficiarían de la realización de una LA complementaria. Estos estudios han demostrado que diferentes características
34 patológicas del tumor primario y del GC se asociarían con una mayor probabilidad de presentar otros ganglios no centinela afectos.
Un estudio multicéntrico holandés realizado en más de 500 pacientes con cáncer de mama con GC positivo identificó tres factores predictivos de metástasis de ganglios no centinela: el tamaño de la metástasis del GC, el tamaño del tumor primario, y la invasión linfovascular.[115] En este sentido, en el meta-análisis de van la Parra et al.[116] sobre los factores predictivos de no afectación metastásica de ganglios no centinela en pacientes con cáncer de mama con GC positivo se identificaron ocho factores predictivos: el método de detección anatomopatológico (H&E), el tamaño de la metástasis del GC > 2 mm, la extensión extracapsular del GC, más de 1 GC positivo, un GC negativo aparte del GC positivo, la proporción de GC positivo > 50% de los GC resecados, el tamaño del tumor > 2 cm, y la invasión linfovascular en el tumor primario.
Otros grupos han desarrollado modelos matemáticos o nomogramas para predecir el estado de los ganglios linfáticos no centinela en pacientes que presenten GC afectos. Los defensores de estos modelos sugieren que la LA complementaria sólo sería útil en aquellos pacientes que presentan mayor probabilidad de tener enfermedad ganglionar adicional. El modelo más utilizado es el nomograma desarrollado por Van Zee et al.[117] en el Memorial Sloan- Kettering Cancer Center de New York. Por otro lado, el nomograma del MD Anderson de Houston (Texas) ha incorporado el tamaño de la metástasis del GC después de demostrar que actúa como predictor independiente de afectación de ganglios no centinela.[118]
Todos estos estudios en los que se incluye el tamaño de la metástasis del GC están basados en el diámetro máximo de la metástasis diferenciados en células tumorales aisladas, micrometástasis ó macrometástasis.[26] Sin embargo tanto estos como otras publicaciones al respecto,[115, 119] realizan el estudio del GC con diferentes protocolos de anatomía patológica, en los cuales las secciones ganglionares se realizan a diferentes distancias con la inclusión o no de técnicas
35 de IHQ, lo que hace que la reproducibilidad y aplicabilidad de los mismos sea discutible.
Contrariamente a lo que se pensaba, las recidivas en los pacientes con GC positivo que no se someten a una LA complementaria no son altas. Naik et al.[120] ha tratado de identificar la tasa de recidiva axilar en un grupo de 4.008 pacientes con cáncer mama tras ser estudiados mediante la técnica del GC. En el análisis por subgrupos de los pacientes que tuvieron GC positivo y que no se realizó la LA complementaria, 3 de 210 (1,2%) presentaron recidivas axilares que se produjeron entre 11 y 46 meses después del diagnóstico. En este estudio no se reportó el tamaño de la metástasis del GC pero puede haber variado ampliamente debido a que el método de detección varió entre técnicas de IHQ hasta cortes por congelación y secciones múltiples teñidas con H&E. En el estudio de Hwang et
al.[121] realizado en 196 pacientes con GC positivo que no se sometieron a LA
basado en el criterio médico ó la preferencia del paciente no se registraron recidivas axilares con una mediana de seguimiento de 29,5 meses. Solo un paciente tuvo una recidiva ganglionar supraclavicular y tres desarrollaron metástasis a distancia con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 32 meses. La evaluación patológica de los GC dentro de este estudio ha evolucionado en el tiempo con los cambios en la tecnología donde el 36% de las metástasis del GC fueron detectadas solo por IHQ y el 64% mediante tinción con H&E. La cantidad de enfermedad metastásica en el GC era pequeña con un tamaño medio del depósito tumoral en el GC de 1 mm (rango 0,1 a 12,9 mm). El efecto beneficioso de la terapia sistémica en el control local plantea la posibilidad de que la extensión de la cirugía axilar, con su morbilidad asociada, podría reducirse en pacientes que reciben terapia sistémica. Esta fue la hipótesis planteada por el American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) en el estudio Z0011, donde pacientes con estadio clínico T1 y T2, con ganglios clínicamente negativos y tratadas con cirugía conservadora de la mama asociada a radioterapia mamaria que tenían metástasis en menos de 3 ganglios centinela fueron randomizadas para completar la disección axilar ó no recibir más tratamiento en la axila. Tras una media de seguimiento de 6,3 años, no hubo
36 diferencia entre ambos grupos en la tasa de recidiva locorregional, la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global.[122, 123]
Estos hallazgos han cambiado parcialmente la práctica clínica habitual, sin embargo, los resultados podrían no ser extrapolables a todas las pacientes con estadios precoces y tratamiento conservador incluidas en el ACOSOG Z0011 dado que es un subgrupo particular de bajo riesgo. Por otro lado, en este estudio están representadas insuficientemente las pacientes jóvenes, el carcinoma lobulillar infiltrante ó los tumores con receptores estrogénicos negativos por lo que en estos subgrupos de pacientes debería hacerse un análisis individualizado del riesgo de afectación axilar extra.