Potential for Future Research and Limitations

Los barbitúricos lo componen un numeroso grupo farmacológico que tienen en común el ser depresores del SNC el poseer una estructura química básica, el ácido barbitúrico. Tradicionalmente se han dividido en tres grandes grupos según la duración de sus efectos clínicos:

1) Barbitúricos de acción prolongada (fenobarbital), usados como anticonvulsivantes.

2) Barbitúricos de acción intermedia ( pentobarbital), usados como sedantes e hipnóticos.

3) Barbitúricos de acción ultracorta (metohexital y tiopental), usados como inductores de la anestesia general.

Los barbitúricos son ácidos débiles. El tiopental y el metohexital son muy liposolubles y se fijan en más del 75% a la seroalbúmina.

Farmacocinética:

Tras la inyección intravenosa de una dosis de tiopental, los efectos clínicos se inician aproximadamente en el tiempo de circulación brazo- cerebro (10-15 segundos) y son máximos a los 30-60 segundos. La recuperación de la conciencia suele producirse en 5-10 minutos. El cese de los efectos anestésicos se debe más que a su metabolización a su distribución desde el SNC y órganos altamente irrigados hasta los músculos, y posteriormente a los tejidos grasos. La metabolización del tiopental es lenta y se realiza en el hígado por oxidación. La vida media de eliminación del metohexital es dos o tres veces menor que la del tiopental debido a su mayor aclaramiento plasmático.

El aclaramiento plasmático del tiopental es mayor en los niños que en los adultos, y la vida media de eliminación más prolongada en obesos y embarazadas, por el aumento del Vd.

Efectos farmacológicos: Sistema nervioso:

– Tienen pocos efectos sobre el SNP y poca interacción con los relajantes musculares.

– Los efectos sobre el SNC son dosis-dependiente y pueden correlacionarse con las concentraciones plasmáticas. A bajas dosis efectos sedantes y anticonvulsivantes, provocando a dosis mayores efectos hipnóticos y anestésicos. A dosis muy altas suprimen por completo la actividad eléctrica cerebral.

– Carecen de efectos analgésicos y a dosis bajas pueden producir fenómenos excitatorios.

– Disminuyen el consumo de oxígeno cerebral y de la PIC (acción protectora cerebral).

– Los efectos depresores neurológicos se atribuyen a su acción sobre los receptores GABA y acetilcolina.

Efectos cardiovasculares:

– Tienen acción inotrópica negativa directa y efecto venodilatador.

– En pacientes sanos provocan ligera hipotensión arterial y una disminución del gasto cardíaco de alrededor del 25% del basal, con taquicardia compensadora.

– En pacientes con mal estado general e hipovolémicos, las alteraciones hemodinámicas pueden ser graves (inyección lenta y a pequeñas dosis).

– A dosis habituales los barbitúricos no son arritmogénos ni sensibilizan la acción arritmógena de las catecolaminas.

Efectos respiratorios:

– Los barbitúricos son depresores respiratorios centrales. Producen hipoventilación y apnea transitoria.

– Aunque el volumen minuto se recupera en pocos minutos, la respuesta respiratoria a la hipoxia o hipercapnia se recupera más tardíamente. – Los reflejos de las vías aéreas suelen mantenerse activos y reaccionar

con tos o broncoconstricción ante estímulos mecánicos. – Provocan poca sialorrea.

Efectos gastrointestinales, hepáticos y renales:

– La anestesia con barbitúricos produce una disminución transitoria de la motilidad gastrointestinal.

– La anestesia con tiopental reduce discretamente el flujo sanguíneo hepático y renal sin repercusión clínica.

Efectos sobre el feto:

– Atraviesan con facilidad la barrera placentaria, aunque tras una dosis materna única no se observan efectos depresores prolongados.

Efectos neuroendocrinos y metabólicos:

– Apenas hay modificaciones en la liberación de las hormonas del estrés quirúrgico (catecolaminas, ADH, corticoides).

– Producen ligera hiperglucemia

– Producen disminución del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia.

– La anestesia con barbitúricos puede desencadenar una crisis aguda de porfiria.

Toxicidad local:

– El tiopental tiene una excelente tolerancia venosa local, pero la inyección extravenosa es muy irritante y puede provocar inflamación y necrosis.

– La inyección intraarterial es una complicación grave que puede comprometer la irrigación del miembro afectado.

Aplicaciones clínicas: Inducción anestésica:

– El tiopental ha sido durante mucho tiempo el fármaco patrón y el más utilizado para la inducción anestésica intravenosa por su fiabilidad, tolerancia , escasas complicaciones y bajo coste.

– El metohexital nunca se ha utilizado en España, porque aunque tiene una duración de efecto menor, su uso está limitado por su peor tolerancia local y aparición de fenómenos neurológicos excitatorios. – Dado que los barbitúricos carecen de efectos analgésicos deben

asociarse opiáceos, anestésicos inhalatorios o relajantes musculares.

Sedación:

– Algunos barbitúricos como el pentobarbital se han usado como premedicación por vía rectal en pediatría.

– Pequeñas dosis de tiopental (50-100 mg en bolos iv) pueden

usarse para sedación, aunque para este fin hay mejores opciones (midazolam, propofol)

Convulsiones:

– El tiopental a pequeñas dosis tiene un potente y rápido efecto anticonvulsivante, y se usa en caso de convulsiones refractarias que requieren anestesia general para su control.

– En el tratamiento de base de la epilepsia se utilizan barbitúricos de acción prolongada como el fenobarbital.

Protección cerebral:

– La eficacia de los barbitúricos como protectores neurológicos en caso de isquemia cerebral focal y transitoria son discutibles.

– En TCE graves con hipertensión intracraneal grave y refractaria a otros tratamientos, los barbitúricos pueden utilizarse a dosis altas para suprimir totalmente la actividad eléctrica cerebral.

Contraindicaciones:

– Las únicas contraindicaciones formales de los barbitúricos son la alergia demostrada y la porfiria aguda intermitente o variegata.

ETOMIDATO:

Mecanismo de acción:

El etomidato es un derivado imidazólico que deprime al sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Específicamente, el etomidato se une a una subunidad del receptor GABA tipo A, con la que aumenta su afinidad por GABA.

A diferencia de los barbitúricos, puede tener efectos desinhibidores sobre zonas que controlan la actividad motora extrapiramidal. Esta desinhibición es cusante de una incidencia de mioclonías del 30-60%.

Estructura y propiedades físicas:

El etomidato, que contiene un imidazol carboxilado, no tiene relación estructural con otros anestésicos. El anillo imidazol proporciona hidrosolubilidad en soluciones ácidas y liposilubilidad con pH fisiológico. Se disuelve en propilenglicol y a menudo causa dolor en el sitio de inyección, que puede atenuarse añadiendo lidocaína. Su fijación a las proteínas plasmáticas es del 76%.

Farmacocinética:

A) Absorción:

El etomidato se encuentra disponible sólo para administración intravenosa, y se usa sobre todo para inducción de anestesia general.

B) Distribución:

A pesar de presentar una elevada fijación a proteínas, el etomidato se caracteriza por un inicio de acción muy rápido debido a su gran liposolubilidad y aumentada fracción no ionizada a pH fisiológico. La redistribución es causante de la disminución en la concentración plasmática a niveles de recuperación de conciencia.

C) Biotransformación:

Las enzimas microsomiales hepáticas y las esterasas plasmáticas hidrolizan con rapidez el etomidato a un metabolito inactivo.

D) Excreción:

Efectos sobre sistemas orgánicos: Cardiovascular:

– El etomidato tiene efectos mínimos sobre el aparato

cardiovascular.

– Discreta reducción de la resistencia vascular periférica y ligera bajada en la presión arterial.

– La contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco suelen permanecer inalterados.

– No produce liberación de histamina.

Respiratorio:

– La necesidad de ventilar al paciente es menos frecuente con etomidato que con barbitúricos o BZD.

– Las dosis de inducción no suelen producir apnea, a menos que se administren también opioides o diazepam.

Cerebral:

– El etomidato disminuye el metabolismo basal cerebral, el flujo de sangre cerebral y la PIC al mismo grado que el tiopental.

– Debido a sus efectos cardiovasculares mínimos, la presión de perfusión cerebral se mantiene normal.

– Las náuseas y vómitos postoperatorios son más frecuentes que con los barbitúricos.

– Carece de propiedades analgésicas.

Endocrino:

– Las dosis de inducción de etomidato inhiben de forma transitoria las enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona.

– Las infusiones prolongadas causan supresión corticosuprarrenal que puede relacionarse con un incremento en el índice de mortalidad en pacientes enfermos.

Interacciones con medicamentos:

– El fentanilo aumenta la concentración del etomidato en plasma y prolonga su vida media de eliminación

– Los opioides disminuyen las contracciones mioclónicas características de una inducción con etomidato.

Las dosis de inducción del etomidato oscilan entre 0,2-0,4 mg/kg. Conclusiones:

El etomidato es el inductor de elección en los pacientes cardiópatas o con inestabilidad hemodinámica, al igual que en los atópicos, asmáticos o alérgicos. Está indicado en neurocirugía y cirugía oftálmica. Sus efectos sobre el sistema endocrino limitan su utilización en infusión continua durante largos períodos de tiempo.

El etomidato puede usarse en sedaciones de corta duración a dosis