5 Case description
5.2 PR and Switchyard at Stanford
Existen actualmente en el campo de la obstetricia procedimientos entre ellos la inducción del trabajo de parto cuyo objetivo es disminuir el periodo de latencia ante un inicio de trabajo de parto espontáneo , hay múltiples trabajos que demuestran su utilidad ante patologías como ruptura prematura de membranas, preeclampsia, embarazo prolongado, oligoamnios entre otras ; dentro de las técnicas de inducción de parto se encuentran la oxitocina, dilatación digital del cerviz, dilatadores higroscópicos y últimamente el uso de prostaglandinas dentro de ellos el más utilizado es el misoprostol.( 1,2 ,3 )
El misoprostol es un medicamento relativamente nuevo en el campo de la obstetricia cuyos usos principales incluyen al inicio maduración cervical, luego inducción del trabajo de parto y hemorragia post parto donde han demostrado una gran eficacia (5,6,7).
La ventaja del misoprostol es que es fácil de almacenar, estable a temperatura de ambiente y con la ventaja adicional de tener diferentes vías de administración. Inicialmente se comenzó a utilizar por vía vaginal pero hay trabajos que demuestran su eficacia cuando se utiliza la vía sublingual y oral. ( 6 , 7 ) e incluso por vía rectal para el tratamiento de la hemorragia post parto (8)
En el presente estudio al comparar la edad materna, edad gestacional, paridad y el diagnóstico de ingreso para inducción de parto en cada grupo de estudio,
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no se hallaron diferencias significativas esto es imprescindible al realizar trabajos comparativos ya que ambos grupos tienen que ser similares (9, 10 ,11 , 13)
Al observar el número de partos que ocurrieron en las primeras 24 horas después de haber iniciado la inducción se encuentra que el 82.5 % en el grupo sublingual, comparado con el 62.5 % en el grupo intravaginal , tuvieron su parto dentro de las primeras 24 horas ,siendo este resultado estadísticamente significativo, esto coincide con el resultado de otros autores.(14 , 15 , 16 , 17, 18)
También se observó un tiempo menor desde el inicio de la primera dosis hasta el parto en promedio 16.97 horas para el grupo sublingual y 19.38 horas para el grupo intravaginal, no habiendo diferencias significativas, esto concuerda con el estudio de Vigo ( 25 ) quien encontró 12.56 horas para el grupo intravaginal y 11.27 para el grupo sublingual. También concuerdan con los de Caliskan ( 18 ) quién reportó un tiempo menor con el misoprostol sublingual 11.85 horas contra misoprostol intravaginal de 12.46 horas estos resultados fueron menores a los hallados por nosotros y similar a los de otros autores ( 19 , 20 21, 22 ). Debido probablemente a que en estos dos estudios se hicieron exclusivamente en pacientes con ruptura prematura de membranas y como se menciona en la literatura la ruptura de membranas produce liberación de prostaglandinas y la acción mecánica de la cabeza fetal estimula el inicio del trabajo de parto aún en forma espontánea más rápido aún en embarazos a término ( 7, 12) ; Existen otros trabajos como el de Moraes (28 ) quien hallo un tiempo de inducción mayor en el caso del misoprostol sublingual (24 horas 42 minutos) comparado con 20 horas y 37 minutos en el caso de misoprostol intravaginal.
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Estas diferencias que se han observado se deben a que la biodisponibilidad del medicamento cuando se utiliza la via sublingual es mayor debido a que se evita el metabolismo del primer paso a través del hígado, adicionalmente, la vía sublingual produce concentraciones en el suero más rapidamente que la vía vaginal ( 7, 8 9 ,10 ), asimismo según e estudio de Zieman y Danielson (7) , muestran que el área bajo la curva de distribución del fármaco a las 4 y 6 horas fueron mayores para el misoprostol sublingual concuerdan con otros estudios donde evalúan la acción del misoprostol en el miometrio, estos hallazgos explican por que el misoprostol sublingual produce un efecto mas rápido en nuestro estudio similares a los de otros estudios ( 11 , 12 , 13)
El numero de dosis administrado en el presente estudio fue menor en el caso del misoprostol sublingual 1.45 dosis comparado con 1.8 dosis para el misoprostol intravaginal esto concuerda con los hallazgos de otros autores ( 13, 14, 15) sin embargo estas diferencias no son significativas , esto tiene importancia adicional porque al necesitar menos dosis, se necesitaran realizar menos tactos vaginales disminuyendo la probabilidad de endometritis, aunque no fue materia del presente estudio se observó que muchos pacientes aceptaban mejor la vía sublingual comparado con la administración intravaginal. ( 13 , 14 , 23 , 25 , 26 )
Las diferentes rutas de la administración para la inducción necesitan un balance cuidadoso entre el beneficio (menor tiempo hasta el parto) contra el riesgo (taquisistolia, efectos adversos maternas y fetales ) y el mecanismo de acción del misoprostol y su efecto directo sobre el útero puede explicar no solo su propio mecanismo de acción sino también sus complicaciones, en el presente estudio se
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encontró que la frecuencia de taquisistolia fue 3 veces mayor en el grupo sublingual (15% vs. 5%) aunque esta diferencia no fue significativa, se registraron en ambos grupos un caso de hipertonía uterina, no se registró ningún caso de síndrome de hiperestimulación uterina, estos son similares a los descritos por Bartosevicius (23 ) quien encontró taquisistolia en el 14% de pacientes que utilizaron misoprostol sublingual vs. 4.3% intravaginal y similares a los de Vigo ( 25) quien encontró taquisistolia en 12.5% de los pacientes que utilizaron vía sublingual y 4.3 % de los pacientes que utilizaron la vía intravaginal , sin embargo en ambos estudios no hubieron diferencias significativas también concuerdan con los de otros autores ( 19 , 26 , 27, 29)
Hay estudios que indican que si se utilizan dosis mayores, aumenta la presencia de taquisistolia e hipertonía, por eso se describe en la literatura que la dosis de 50 ug de misoprostol sublingual podría ser la dosis óptima que mantiene el balance entre eficacia y seguridad (15 , 16, 17 )
No se registraron casos de síndrome de Hiperestimulación Uterina en el presente estudio y según otros estudios realizados, su incidencia es baja entre 1.6 % - 2% ( 18, 19 , 23 ), no se realizaron cesáreas de urgencia para terminar gestación, esto probablemente varía entre los diversos centros y reflejan las diferencias en los protocolos de manejo, sin embargo hay que recordar lo expresado en la revisión Cochrane realizado por Hotmeyr ( 7 ) que el misoprostol puede causar una excesiva actividad uterina, particularmente ruptura uterina, en el presente estudio no se registró ningún caso de ruptura uterina.
al observar las complicaciones fetales , la presencia de liquido amniótico
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meconial fue más alta en los pacientes con misoprostol sublingual (15% vs 10%) pero esta diferencia no fue significativa en ambos grupos, hubo un caso de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (5 y 6 respectivamente) y hubo un caso de paciente hospitalizado en el grupo sublingual debido a hipoglicemia estos resultados son similares a la de otros autores; como el de Bartusevicius (23 ) , donde incluso se registraron el Ph de arteria umbilical , no encontrando diferencias significativas en ambos grupos e incluso a pesar que el misoprostol sublingual e Intravaginal se colocó cada cuatro horas diferentes al nuestro que se colocó cada 6 horas, similares a los Caliskan (18 ) y Vigo (25 ) donde en ambos grupos el misoprostol se coloco cada cuatro horas.
Los resultados del presente estudio indican que el misoprostol sublingual es eficaz para la inducción del trabajo de parto manifestado por menor tiempo de inducción hasta el parto, menor número de dosis de misoprostol, a pesar que el uso de misoprostol sublingual esta asociado con más taquisistolia pero las diferencias no fueron significativas, sin embargo, creemos que se necesitan más estudios para evaluar la seguridad del misoprostol y recomendarla como una opción de rutina para la inducción de labor de parto .