Principle of separation in HPLC ( Willard, 1986 )

Los géneros de hongos determinados responden aproximadamente al patrón de hallazgos en el aire interior de los trabajos consultados. El recuento fue mayor en la placa colocada en la ventana abierta, lo que hace pensar en una mayor concentración en el aire exterior, aunque con una composición similar, como se ha encontrado en otro estudio nacional321_{. La fuerte predominancia de Cladosporium, podría deberse a una de} las actividades de mayor desarrollo en la ciudad como son los molinos y depósitos de granos, tal como se ha comprobado en otras investigaciones322_{. Como era esperable, se} detectó mayor cantidad de colonias fúngicas en los ambientes con manchas de humedad en las paredes y en las viviendas ubicadas en zonas inundables. Como han hallado otros autores, la presencia de gatos aumenta claramente la OR para alta cantidad de esporas en el aire del dormitorio pero el intervalo de confianza incluye la unidad, por lo que se generan dudas en cuanto a su significado estadístico. Las alfombras no parecen asociarse al número de esporas en el aire. Se hallaron mayor cantidad de UFC en las placas colocadas en el dormitorio que en las otras habitaciones. Por el contrario, Li y Kendrick323 _{hallaron mayor cantidad de esporas en el living y en la cocina} que en el dormitorio y un aumento relacionado con manchas de humedad y alfombras y disminución en las habitaciones que utilizaban aire acondicionado. Otro grupo en Taiwan324 _{no encuentra relación entre humedad y mayor conteo de esporas.}

No se pudo demostrar que la presencia de mayor cantidad de esporas fúngicas se relacione con un aumento del riesgo de asma infantil. Este resultado es concurrente con el estudio realizado por un grupo francés (Hulin et al (INSERM, Paris, France)325_{, que} si bien halló una asociación de hongos y asma en las viviendas rurales (OR: 2.95), no encontró diferencias significativas en las viviendas urbanas y periurbanas. Una cohorte canadiense estudiando 79 casos y 87 controles encuentra una OR indiferente para la presencia de hongos en el dormitorio326_{. En la investigación de Edmonson en USA}327_, cuyo objetivo fue caracterizar la posible etiología de los síntomas en asmáticos y alérgicos que los atribuían a la exposición a hongos, concluyeron que la mayoría podían atribuirse a alergias específicas tipo I a las esporas. Para relacionarlos con mecanismos tóxicos se requieren más estudios que vinculen con certeza los elementos aerobiológicos y fisiopatogénicos involucrados. Otro estudio328 _{realizado en Finlandia}

164 encontró una correlación entre las manchas de humedad, el conteo de esporas fúngicas y síntomas de irritabilidad ocular y aumento de frecuencia de infecciones respiratorias. Puede plantearse la hipótesis que entre los atópicos con concentraciones elevadas de esporas fúngicas en el aire de sus dormitorios se incluyan los alérgicos a hongos, con síntomas de rinitis y/o asma como sucede con 11 niños en cuyos hogares se pudo efectuar la recolección.

Hay otra alternativa de detección de esporas y alérgenos fúngicos midiendo su presencia en el polvo doméstico, que no se efectuó en esta oportunidad por limitaciones en los recursos disponibles. Para completar una búsqueda de asociación de tipo I, debería realizarse en las mismas viviendas una detección de IgE específica antimicótica en sus habitantes y un estudio clínico especializado, confirmando lo que parece ser el más importante mecanismo fisiopatogénico, que vincula el asma infantil con las esporas fúngicas.

165

Tema 4. Formaldehido

Necesidad de un indicador complejo de emisión.

Por ser emitido en diversos procesos y desde múltiples materiales, la posibilidad de evaluar la exposición al formaldehido, debe construirse con indicadores complejos, que los tengan en cuenta según sus respectivas potencialidades emisoras. Además de las tablas de madera reconstituida, tipo MDF, con las que actualmente se hacen casi todos los mobiliarios domésticos, la combustión de kerosene, gas, maderas y tabaco son fuentes importantes. La ventilación es el factor que puede corregir los riesgos de mayor concentración, pero es habitual que en las épocas frías se tienda a cerrar las ventanas y puertas que la posibilitan. El incremento de la temperatura interior aumenta la emisión por parte de las tablas MDF.

Como se explica en el capítulo 4 (Material y métodos) he construido una tabla para calcular indirectamente el riesgo, para los casos en que no pueda recurrirse a técnicas de medición directa del formaldehido en el aire interior. Esta aproximación, que se basa en datos publicados de mediciones realizadas por otros investigadores329_{, tiene} el propósito de contribuir a una evaluación simple indirecta que pueda ser de utilidad en el primer nivel de atención sanitaria y orientar en la prevención del asma y otras patologías relacionadas con el formaldehido. Debería verificarse con un estudio combinado de esta evaluación con las respectivas mediciones directas para poder ajustarla a parámetros más certeros.

Aplicándola en la muestra, detecta un riesgo importante de asma en los niños expuestos. No parece asociarse al grado de severidad ni a la hiperirritabilidad bronquial. Esto último es coincidente con el estudio de Harving330 _{que no halla cambios en la} prueba inhalatoria con Metacolina, postinhalación de dosis domésticas de formaldehido (0,008, 0,12 y 0,85 mg/m3 en 90 min). El ajuste en función de la ventilación no modifica sustancialmente los resultados, pero debe tenerse en cuenta que los elementos de mayor riesgo, que se refieren a la calefacción solo se usan en invierno, aunque en muchos hogares se utiliza el gas para cocina y calefón, durante todo el año.

Coincidentemente, autores norteamericanos331 _{han propuesto que la mezcla de} polutantes producto de la combustión de diversos materiales, tiene como efecto el incremento de la morbilidad respiratoria en adultos asmáticos. Una hipótesis podría ser

166 que hubiera moléculas comunes entre esos materiales, que generalmente son compuestos orgánicos volátiles (VOC), que al incrementarse por la sumatoria de emisiones produzca el efecto hallado, siendo el formaldehido una de ellas con impactos conocidos.

Impacto parcial de las tablas MDF

Si solo se evaluara el formaldehido a partir de presencia de tablas de madera reconstituida los resultados son poco concluyentes. Si bien se insinúa como factor de riesgo (OR 1,42) no es significativo el hallazgo con el intervalo de confianza planteado. No debería registrarse solo la presencia de este tipo de emisor para estudiar el riesgo por formaldehido.

Hipótesis del efecto del formaldehido

Pueden plantearse dos hipótesis fisiopatogénicas:

 Endotipo Th 2 alto con respuesta IgE específica (Wantke (1996)332_{) aunque otros} trabajos333_{no han podido demostrarla.}

 Fenómeno irritativo/ inflamatorio inespecífico con respuesta endotípica Th 2 baja. La falta de asociación con un aumento de la HRB genera ciertas dudas sobre el mecanismo involucrado. En su presentación sobre la relevancia para la Salud pública, la Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades norteamericana334 _{afirma que si bien es un metabolito intermediario normal en} la biosíntesis de purinas, timidina y otros aminoácidos por las células, es una molécula muy reactiva que puede irritar en forma directa los tejidos al contactar con ellos en cantidades mayores. Mencionan reportes sobre reacciones alérgicas en piel, vías aéreas altas pero que la evidencia sobre el tracto respiratorio es poco convincente.

Las dificultades para reforzar desde el punto de vista experimental los hallazgos observacionales epidemiológicos, podrían deberse a la necesidad de muestras grandes y prolongados períodos de observación que son más dificultosas en las investigaciones experimentales. Por otra parte, las observaciones epidemiológicas podrían estar sesgadas por algún factor de confusión asociado335_.

167 Inferencia causal

Si bien para la Agencia toxicológica de los CDC norteamericanos (2008), los síntomas observados por inhalación de formaldehido son poco convincentes en cuanto a evidencias de manifestaciones en las vías aéreas bajas336_{, considero que revisando los} trabajos previos detectados y construyendo un indicador de exposición que englobe una parte importante de los emisores puede afirmarse que existe una asociación causal con el asma infantil. A continuación expongo los argumentos para sostener esta hipótesis.

Directrices para considerar si una asociación es causal. Formaldehido y asma infantil. Directriz Información sobre formaldehido y asma

infantil

Investigaciones complementarias a realizar

Relación temporal La encuesta sobre exposición a los factores emisores, al realizarse en el período inicial de la vida supone que es previa o al menos contemporánea con la aparición de los síntomas

Estudio de cohorte desde el período perinatal con seguimiento clínico y evaluación ambiental de emisores con determinaciones en aire doméstico

Fuerza de la asociación Riesgo fuerte337_{: OR 2,56 IC 1,22/5,35} Relación dosis

respuesta

Si se evalúan por separado los emisores, la OR es claramente menor en todos los casos,

Determinación directa de la molécula en el aire doméstico en casos y controles y las

modificaciones en síntomas y registros de función pulmonar. Reproducción de las

observaciones

Krzyzanowski (1990). Kramps (1989). Wantke (1996)

Estudio de casos y controles con diferentes niveles de exposición y ventilación

Plausibilidad biológica fase gaseosa muy soluble en agua por lo que irrita y penetra con facilidad las mucosas del tracto respiratorio. Efecto pulmonar en experimentaciones con disminución de las funciones y aumento de respuestas alérgicas a partir de 0,1 ppm en aire338

Estudio experimental para observar el endotipo de respuesta patogénica frente al ingreso de formaldehido en la mucosa respiratoria

Consideración de explicaciones alternativas

Respuesta IgE específica dudosa Estudio de biología molecular en animales o humanos con perfil endotípico Th 2 alto.

Suspensión de la exposición

Wantke (1996), ambientes escolares Estudiar el impacto de la supresión en hogares muy expuestos Coexistencia con otro

conocimiento

Exposición laboral y efectos respiratorios. Asma ocupacional339

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Tema 5. Insecticidas

Patrones de uso de insecticidas

El uso de insecticidas durante todo el año es bastante elevado (18%) para el total de familias, siendo un poco menor para los casos (13%). Los aerosoles y espirales, considerados de mayor riesgo, son usados por el 57%. Un estudio español de una cohorte desde el embarazo340 _{encuentra un 4% de uso de insecticidas en el dormitorio}

durante todo el año, predominando el empleo estacional (77%) de aparatos eléctricos (75%) y aerosoles (26%).

No se observa un patrón de uso claramente diferente entre los casos y controles tanto en la consideración de la mayor utilización (factor de riesgo) como de una conducta preventiva que pudieran seguir en las familias de los casos. Por ejemplo no se asocia en las familias de atópicos con el uso de insecticidas en forma reducida.

No es un claro factor de riesgo de asma infantil.

La OR para el uso de insecticidas en el dormitorio se insinúa como un factor débil

, pe o o o el i te alo de o fia za a a a la u idad la p ue a de χ2 _{no es} significativa, no pueden plantearse una conclusión clara. Esta OR es similar a la hallada en el amplio y prolongado estudio californiano para el riesgo con piretrinas, donde registraban todo tipo de síntomas pero predominaban los respiratorios.

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