Private standards: paving the way or deviating from it?

La activación central del eje HHS y la estimulación suprarrenal por parte del SNS son reguladas para evitar una excesiva reacción inmunitaria. La respuesta infla-

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Figura 6--5. Eje hipotálamo--hipofisario--adrenal. (Tomado de: Chaudry I, Samy A, Schwacha M et al.: Endocrine targets in experimental shock. J Trauma 2003;54: S118--S125.) Cerebro H P Corticosterona Hormona liberadora adrenocorticotrópica Dehidroepiandrosterona Testosterona 17 --estradiolβ Hormona liberadora gonadotropina Prolactina Hormona estimulante del folículo Hormona luteinizante

Testosterona Aromatasa_{17 --estradiolβ} Células

granulosas Ovario Celulas

tecales

Células de Leydig -- Testículos

Testosterona 5 --dihidrotestosteronaα 5 --reductasaα

matoria del trauma se debe a la lesión tisular, al choque hemorrágico y a la isque- mia y reperfusión, y su descontrol tiene un papel importante en la disfunción or- gánica múltiple y el aumento de la morbimortalidad.

La estimulación de receptores nociceptivos y de mediadores inflamatorios (IL--1β, IL--6, TNF--α, endotelina) modifica la síntesis y la secreción de cortisol al estimular la actividad de CRH y ACTH, también estimulada por la vasopresi-

na, la angiotensina, la norepinefrina, la prostaglandina F2--α y el tromboxano A2.

En pacientes traumatizados se han reportado déficit de función suprarrenal y de- pendencia vasopresora, y en pacientes con traumatismo de cráneo (TEC) se ha reportado disfunción neuroendocrina.

Las células inmunitarias tienen receptores de alta afinidad para los glucocorti- coides, que bloquean la síntesis y la acción de las citocinas proinflamatorias (IL--1, IL--2, IL--3, IL--6, IFN--β y TNF--α), los eicosanoides, las bradicininas y otros moduladores, y estimulan simultáneamente la producción de factores anti- inflamatorios (IL--10).

La relación entre el sistema endocrino y el sistema inmunitario se muestra en las figuras 6--5 y 6--6.

Figura 6--6. Hipotálamo--pituitaria--glándula adrenal (HPGA) y su relación endocrina-- inmunitaria. (Tomado de: Chaudry I, Samy A, Schwacha M et al.: Endocrine targets in experimental shock. J Trauma 2003;54: S118--S125.)

Macrófago IL--1 PRL IL--2 IFN--γ β 17 --estradiol Hipotálamo CRH GnRH Célula T FSH LH ACTH Adrenal _{Corticosteroides} Testosterona Pituitaria (--) Inmunitario Endocrino

HIPERGLUCEMIA

En los pacientes con trauma el cortisol es secretado por la corteza suprarrenal en respuesta al estímulo del eje HHS sin mantener el ritmo circadiano, y su produc- ción es proporcional a la gravedad de la lesión. El estrés disminuye la liberación de la proteína transportadora de cortisol (CBG) e incrementa el cortisol libre en plasma. El aumento de la producción de CRH y ACTH estimula a las citocinas inflamatorias y reduce la retroalimentación negativa del cortisol. Los efectos me- tabólicos, en especial la hiperglucemia, contribuyen al incremento de sustratos energéticos durante el periodo hipermetabólico del estrés postraumático. Asi- mismo, las citocinas proinflamatorias, como el TNF--α y la interleucina 6 (IL--6), inducen una resistencia periférica y hepática a la insulina, en forma similar a como lo hacen la epinefrina, el cortisol y la GH. También contribuyen a la hiper- glucemia y la administración de dextrosa (enteral o parenteral). Se ha reportado que la infusión de dextrosa a 4 mg/kg/min se asocia con hiperglucemia en los pa- cientes no diabéticos. La hiperglucemia se asocia con una serie de efectos adver- sos, como aumento de la tasa de infección, alteración de la función inmunitaria y alteraciones de la función cardiaca. Aún se desconoce si la hiperglucemia cons- tituye un problema en sí mismo o se trata de una característica del polimorfismo genético que deteriora el transporte celular o de una exageración en la respuesta inflamatoria.

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Van den Berghe comparó la evolución de dos grupos de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, de acuerdo con el requerimiento de insulina para mantener valores de glucemia entre 180 y 200 mg/dL. La administración de insulina redujo la mortalidad hospitalaria en 34%, la sepsis en 46%, la presencia de insuficiencia renal aguda en 41% y la transfusión de glóbulos rojos en 50%. Los estudios han reportado una asociación entre hiperglucemia y la evolución del TEC, las quemaduras y los pacientes pediátricos de sumersión. En la compara- ción de pacientes críticos quirúrgicos con trauma se demuestra que en estos últi- mos la hiperglucemia se asocia con una mayor mortalidad, lo cual indica que los pacientes traumatizados presentarían una mayor alteración en la homeostasis de la glucosa.

Siempre se ha considerado un valor = 200 mg/dL para la hiperglucemia (pacien- tes diabéticos o con estrés). Con estos valores Sung estudió 1 003 pacientes trau- matizados para evaluar si la hiperglucemia (= 200 mg/dL) durante el ingreso en la UCI era un factor predictivo de su evolución. Se presentó hiperglucemia en 25% de los pacientes, sobre todo en el sexo femenino. Los pacientes con hiperglucemia durante su ingreso tuvieron una mayor tasa de infección (52 vs. 32%), más días de ARM y de estadía hospitalaria y 2.2 veces más mortalidad, lo cual constituyó un factor predictivo independiente de evolución y de riesgo de infección.

En la actualidad se discute si este efecto podría estar relacionado con la acción de la insulina para inhibir el TNF--α y la IL--6, o el mantenimiento de la normo- glucemia per se. En este sentido, un análisis post hoc del estudio de van den Ber- ghe indica que el efecto protector del control de la glucemia se debe a la normo- glucemia más que a la infusión de insulina. Laird evaluó a 516 pacientes con trauma e hiperglucemia temprana (días 1 y 2) divididos en tres grupos (≥110 mg/ dL, ≥150 mg/dL e ≥200 mg/dL). Sólo el valor de glucemia ≥200 mg/dL se aso- ció con una peor evolución clínica independientemente de la gravedad de la lesión o de la presencia de choque. Actualmente estos valores se encuentran en revisión, sobre todo en los pacientes no diabéticos, ya que se reportaron complicaciones asociadas con menores valores de hiperglucemia, como inmunosupresión e in- cremento de complicaciones infecciosas.

Yendamuri evaluó la utilidad de dos niveles de hiperglucemia (> 200 mg/dL y > 135 mg/dL) como factores para predecir la mortalidad y las complicaciones infecciosas en los pacientes traumatizados. Encontró un incremento significativo de la mortalidad tanto en el grupo con hiperglucemia moderada (34.1 vs. 3.7%) como en el de hiperglucemia leve (15.5 vs. 2%), y observó un incremento signifi- cativo de complicaciones infecciosas, como neumonía (9.4 vs. 2%), infección urinaria (6.6 vs. 1.4%), infección de herida (4.9 vs. 0.6%) y bacteremia (5 vs. 1.1%). La hiperglucemia (tanto leve como moderada) se comportó como un fac- tor predictivo independiente de mortalidad y de tiempo de estadía en la UCI y en el hospital.

También la persistencia de la hiperglucemia se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Bochicchio estudió a 92 pacientes traumatizados (71% de trauma cerrado) ingresados en la UCI de acuerdo con el nivel de gluce- mia (0 a 139 mg/dL; 140 a 219 mg/dL y ≥ 220 mg/dL) y su patrón de control de la glucemia (todos bajos, todos moderados, todos altos, mejoría, empeora- miento y alta variabilidad). Los pacientes con valores moderados, altos, empeo- ramiento y glucemia altamente variable tuvieron una mayor estadía en la UCI y en el hospital, un mayor número de días de ARM, una mayor tasa de infección y mortalidad, una vez corregidos otros factores, como la edad y el ISS.

Vogelzang comparó a pacientes sin trauma con pacientes traumatizados ingre- sados en una UCI quirúrgica mediante el índice de hiperglucemia (HGI). La rela- ción entre la hiperglucemia y los resultados fue más fuerte en los pacientes traumatizados que en otros pacientes críticos, ya que los pacientes con trauma fa- llecidos mostraron una marcada hiperglucemia precoz y los sobrevivientes sólo hiperglucemia leve. Sin embargo, y a pesar de que teóricamente la hiperglucemia podría incrementar el metabolismo anaeróbico y generar niveles elevados de lac- tato y acidosis intracerebral, hiperosmolaridad y aumento de aminoácidos excita- torios causando daño cerebral secundario, no se encontraron diferencias entre los pacientes con y sin TEC. La hiperglucemia parecería reflejar la gravedad de la lesión en los pacientes traumatizados (más jóvenes, menos antecedentes y mayor potencial de reacción al estrés) que en otros pacientes críticos.

Jeremitsky evaluó la presencia de hiperglucemia (> 170 mg/dL) en pacientes con TEC grave (Glasgow = 8) ingresados en la UCI que sobrevivieron más de cinco días (mortalidad de 31.2%). Se utilizó un marcador de hiperglucemia (HS) para evaluar el efecto acumulativo de la hiperglucemia durante los primeros cinco días. La edad y el ISS, y no la hiperglucemia, fueron predictores independientes de mortalidad, pero también el HS y el HS entre los días 3 y 5 predijeron un peor estado neurológico al quinto día y mayor estadía hospitalaria. Como la respuesta hipermetabólica del trauma disminuye a partir del tercer día, es lógico que la hi- perglucemia persistente (días 3 a 5) pueda predecir el mayor tiempo de estadía. Se ha reportado que la hiperglucemia se asocia con peores resultados neurológi- cos en los pacientes pediátricos portadores de TEC, ya que la glucemia al ingreso de los fallecidos fue significativamente más alta que la de los sobrevivientes y todos los pacientes con glucemia ≥ 300 mg/dL murieron. El GCS y la glucemia al ingreso se comportan como predictores independientes de mortalidad.

El control intensivo de la glucemia no es de fácil implementación y aún no se ha reportado que este control se asocie con una disminución de la morbilidad y mortalidad. Toschlog utilizó un protocolo hospitalario computarizado de insuli- na (Computerized Hospital Insulin Protocol, CHIP) para evaluar dos cohortes antes y después de su implementación. Comparó a los pacientes antes y después del CHIP. Los pacientes después del CHIP mostraron una disminución significa-

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tiva de la glucemia promedio, una menor tasa de neumonía asociada con ARM, una menor tasa de infección por catéter y total, y menos estadía en la UCI y en el hospital. Sin embargo, se encontró un aumento significativo de la mortalidad en el grupo después del CHIP. Se ha reportado que la mortalidad en el grupo de pacientes traumatizados tratados con insulina es mayor que en el que no se admi- nistra insulina. El control estricto de la glucemia se asocia siempre con un riesgo de hipoglucemia (0 a 30%) y con un riesgo relativo hasta tres veces mayor en pa- cientes tratados con insulina para mantener los controles cercanos a la normoglu- cemia. Se recomienda contar con protocolos institucionales estrictos de control de glucemia y tratamiento con insulina sin poner en riesgo la seguridad del pa- ciente, por lo que es fundamental el entrenamiento de todo el equipo de salud. En el paciente traumatizado se recomiendan precauciones especiales para la imple- mentación de la terapéutica con insulina, y se necesitan estudios controlados que incluyan un gran número de pacientes para su implementación segura.