Probabilistic programming and inference

2.1.1. Estructura ósea

La cara es un macizo óseo situado debajo de la mitad anterior de la base del cráneo y limita con unas cavidades que están ocupadas por la mayor parte de los órganos de los sentidos10

La frente está formada por la convexidad lisa del hueso frontal. El borde inferior, redondeado, forma los arcos supraciliares a lo largo del borde superior de cada órbita, siendo más prominente en el varón adulto que en la mujer .11

El hueso cigomático determina la prominencia de las mejillas y forma junto con el hueso maxilar el borde inferior de la órbita.

Efectos secundarios de los implantes tisulares

2. CONCEPTOS ANATÓMICOS

El conocimiento de la anatomía es fundamental para poder abordar mejoras en la estética facial, y tratar de paliar los cambios que produce el envejecimiento. ”El envejecimiento facial según Donofrio es una proceso

evolutivo complejo en el que de forma sinérgica existen cambios en la textura y elasticidad de la piel, del tono muscular relativo y dimorfismo del tejido graso” 9.

Conocer muy bien la anatomía facial tanto estructural como funcional es imprescindible para el tratamiento con fillers, ya que por ejemplo, el plano de ubicación de los fillers varía según el producto a utilizar, el tipo de piel, y el resultado que queramos conseguir. Se distinguen tres niveles:

a) El intradérmico, para materiales de baja densidad como el ácido hialurónico (AH) o el colágeno y para la aplicación en labios y arrugas finas.

b) El Subdérmico profundo para materiales como el AH (ácido hialurónico), la hidroxiapatita cálcica (HAC), algunas concentraciones bajas de polimetilmetacrilato (PMMA)… y para aplicación en áreas móviles como el surco nasogeniano, las marcas de expresión, los labios y el dorso de las manos.

c) El Supraperióstico para implantar productos de mayor densidad o muy reticulados (algunos tipo de AH, HAC, PMMA… y para la aplicación en el mentón, la región malar, la línea de la mandíbula y en las técnicas de corrección nasal, voluminización, bioplastia…

Los tres planos se interrelacionan en muchos tratamientos, lo que hace más compleja la utilización de los materiales de relleno.

2.1. Anatomía facial

2.1.1. Estructura ósea

La cara es un macizo óseo situado debajo de la mitad anterior de la base del cráneo y limita con unas cavidades que están ocupadas por la mayor parte de los órganos de los sentidos10

La frente está formada por la convexidad lisa del hueso frontal. El borde inferior, redondeado, forma los arcos supraciliares a lo largo del borde superior de cada órbita, siendo más prominente en el varón adulto que en la mujer .11

El hueso cigomático determina la prominencia de las mejillas y forma junto con el hueso maxilar el borde inferior de la órbita.

Efectos secundarios de los implantes tisulares

La pérdida de los dientes y la reabsorción ósea que se produce con el paso del tiempo, son parte fundamental de los cambios morfológicos que acontecen en el envejecimiento facial.

2.1.2.Estructura muscular

Los músculos faciales, se dividen en dos grupos: los músculos masticadores y los músculos cutáneos. Los músculos faciales, están cubiertos por el sistema muscular aponeurótico superficial SMAS.

Mitz y M. Peyronie, en 1975, sistematizaron las estructuras subyacentes a la piel de las regiones facial y cervical, agrupándolas bajo el nombre de "Sistema Músculo Aponeurótico Superficial" "S.M.A.S.". Desde esa fecha se considera bajo este nombre una estructura laminar, cuyo grosor y características macroscópica varían según regiones al igual que su constitución12.

Los músculos cutáneo faciales o mímicos, tienen una gran extensión superficial, recubriendo la mayor parte de la cabeza y cuello. La mayoría de estos músculos solo tiene un origen óseo, mientras que su inserción se realiza en partes blandas, bien en la mucosa, en las fascias o en la piel. En algunos no solo la inserción es en partes blandas, sino también el origen. Todos ellos son láminas musculares delgadas y poco robustas.

El nombre de músculos mímicos es debido a que la contracción de los mismos, produce en la cara una variación en la forma de los orificios naturales y pliegues y surcos en la piel que exteriorizan los sentimientos en un momento determinado. Con la edad se pierde progresivamente la elasticidad de la piel y muchos de los surcos se graban definitivamente en el rostro, esculpiendo la cara del individuo, es decir, dando forma a su fisonomía. Por eso en las disecciones realizadas en cadáveres, se demuestra que la implantación de materiales de relleno a nivel facial, se realiza en muchas ocasiones a nivel intramuscular al menos de forma parcial.

2.1.3. Sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS)

Se trata de una capa fibromuscular continua que cubre e interconecta los músculos de la expresión facial. El conocimiento del SMAS es imprescindible, para comprender las capas faciales de la cara. El término musculoaponeurótico fue utilizado al encontrar, aunque poco frecuentes, fibras musculares en la fascia sobre la parótida.

El SMAS, divide la grasa subcutánea en dos capas12. Contiene septos fibrosos que se extienden a través de la grasa y se unen a la dermis por encima, actuando como una red para distribuir las contracciones de la musculatura facial a la piel. La grasa sin septos se encuentra entre los músculos faciales profundos y el SMAS. Los principales vasos y nervios tienen relaciones

constantes con el SMAS dentro de cada región de la cara. Conocer estas relaciones puede ayudar a proteger estructuras claves y a delinear correctos planos de disección e inyección de fillers. La incorporación del SMAS en las técnicas modernas de rejuvenecimiento facial ha conducido a soluciones más duraderas y más anatómicas de los problemas del envejecimiento facial. Clásicamente, el SMAS debajo del cigoma corresponde a la fascia superficial de la anatomía clásica y por lo tanto es superficial a la fascia parotídea. Se han descrito estudios clínicos 13 en cadáveres para apoyar su criterio de que la verdadera capa del SMAS en las mejillas incluye la fascia parotídea, la cual también describen como se continúa con el platisma hacia abajo y se extiende hasta el cigoma por arriba.

En la zona inferior de la cara, las ramas del nervio facial se encuentran profundas al SMAS e inervan los músculos faciales por sus caras inferiores. La excepción a esta regla la constituyen los músculos faciales profundos: el elevador del ángulo de la boca, el bucinador y el mentoniano, los cuales son inervados sobre sus superficies.

Los vasos y los nervios sensoriales en la zona inferior de la cara surgen igualmente profundos al SMAS y permanecen a ese nivel a excepción de sus ramas terminales. Estas estructuras, por lo tanto, se encuentran protegidas si el plano de disección o el plano de inyección es superficial al SMAS. La rama temporal del nervio facial cruza la cara superficial del arco cigomático y luego transcurre dentro del SMAS (fascia temporoparietal) hasta su entrada en el músculo frontal. En la zona superior, los vasos y nervios sensoriales provienen desde sus orígenes (agujeros óseos) y penetran al SMAS. Desde aquí transcurren dentro de su cara superficial o sobre su superficie. En la frente un plano seguro y avascular de disección puede ser localizado introduciéndose por debajo del SMAS y por encima del periostio. En este procedimiento, el daño a la rama temporal del nervio facial se puede evitar manteniéndose por debajo del SMAS y directamente sobre la fascia temporal profunda. La fascia temporal profunda consta de dos capas: superficial y profunda; el cuerpo adiposo temporal por encima del cigoma se encuentra entre ambas. Por lo tanto, un plano seguro de introducción de fillers es el paquete adiposo temporal.

2.1.4. Ligamentos faciales

Existen varios ligamentos de retención en la cara, conocidos como ligamentos fasciocutáneos y osteocutáneos. Las uniones fasciocutáneas son múltiples y existen en planos faciales secuenciales. Estas uniones provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente. Los ligamentos osteocutáneos son los más fuertes y se encuentran entre el periostio y la piel. Contribuyen a mantener los tejidos blandos en su posición anatómica, resistiendo los cambios gravitacionales. Como estos ligamentos atenúan el descenso de la grasa facial

Efectos secundarios de los implantes tisulares

La pérdida de los dientes y la reabsorción ósea que se produce con el paso del tiempo, son parte fundamental de los cambios morfológicos que acontecen en el envejecimiento facial.

2.1.2.Estructura muscular

Los músculos faciales, se dividen en dos grupos: los músculos masticadores y los músculos cutáneos. Los músculos faciales, están cubiertos por el sistema muscular aponeurótico superficial SMAS.

Mitz y M. Peyronie, en 1975, sistematizaron las estructuras subyacentes a la piel de las regiones facial y cervical, agrupándolas bajo el nombre de "Sistema Músculo Aponeurótico Superficial" "S.M.A.S.". Desde esa fecha se considera bajo este nombre una estructura laminar, cuyo grosor y características macroscópica varían según regiones al igual que su constitución12.

Los músculos cutáneo faciales o mímicos, tienen una gran extensión superficial, recubriendo la mayor parte de la cabeza y cuello. La mayoría de estos músculos solo tiene un origen óseo, mientras que su inserción se realiza en partes blandas, bien en la mucosa, en las fascias o en la piel. En algunos no solo la inserción es en partes blandas, sino también el origen. Todos ellos son láminas musculares delgadas y poco robustas.

El nombre de músculos mímicos es debido a que la contracción de los mismos, produce en la cara una variación en la forma de los orificios naturales y pliegues y surcos en la piel que exteriorizan los sentimientos en un momento determinado. Con la edad se pierde progresivamente la elasticidad de la piel y muchos de los surcos se graban definitivamente en el rostro, esculpiendo la cara del individuo, es decir, dando forma a su fisonomía. Por eso en las disecciones realizadas en cadáveres, se demuestra que la implantación de materiales de relleno a nivel facial, se realiza en muchas ocasiones a nivel intramuscular al menos de forma parcial.

2.1.3. Sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS)

Se trata de una capa fibromuscular continua que cubre e interconecta los músculos de la expresión facial. El conocimiento del SMAS es imprescindible, para comprender las capas faciales de la cara. El término musculoaponeurótico fue utilizado al encontrar, aunque poco frecuentes, fibras musculares en la fascia sobre la parótida.

El SMAS, divide la grasa subcutánea en dos capas12. Contiene septos fibrosos que se extienden a través de la grasa y se unen a la dermis por encima, actuando como una red para distribuir las contracciones de la musculatura facial a la piel. La grasa sin septos se encuentra entre los músculos faciales profundos y el SMAS. Los principales vasos y nervios tienen relaciones

constantes con el SMAS dentro de cada región de la cara. Conocer estas relaciones puede ayudar a proteger estructuras claves y a delinear correctos planos de disección e inyección de fillers. La incorporación del SMAS en las técnicas modernas de rejuvenecimiento facial ha conducido a soluciones más duraderas y más anatómicas de los problemas del envejecimiento facial. Clásicamente, el SMAS debajo del cigoma corresponde a la fascia superficial de la anatomía clásica y por lo tanto es superficial a la fascia parotídea. Se han descrito estudios clínicos 13 en cadáveres para apoyar su criterio de que la verdadera capa del SMAS en las mejillas incluye la fascia parotídea, la cual también describen como se continúa con el platisma hacia abajo y se extiende hasta el cigoma por arriba.

En la zona inferior de la cara, las ramas del nervio facial se encuentran profundas al SMAS e inervan los músculos faciales por sus caras inferiores. La excepción a esta regla la constituyen los músculos faciales profundos: el elevador del ángulo de la boca, el bucinador y el mentoniano, los cuales son inervados sobre sus superficies.

Los vasos y los nervios sensoriales en la zona inferior de la cara surgen igualmente profundos al SMAS y permanecen a ese nivel a excepción de sus ramas terminales. Estas estructuras, por lo tanto, se encuentran protegidas si el plano de disección o el plano de inyección es superficial al SMAS. La rama temporal del nervio facial cruza la cara superficial del arco cigomático y luego transcurre dentro del SMAS (fascia temporoparietal) hasta su entrada en el músculo frontal. En la zona superior, los vasos y nervios sensoriales provienen desde sus orígenes (agujeros óseos) y penetran al SMAS. Desde aquí transcurren dentro de su cara superficial o sobre su superficie. En la frente un plano seguro y avascular de disección puede ser localizado introduciéndose por debajo del SMAS y por encima del periostio. En este procedimiento, el daño a la rama temporal del nervio facial se puede evitar manteniéndose por debajo del SMAS y directamente sobre la fascia temporal profunda. La fascia temporal profunda consta de dos capas: superficial y profunda; el cuerpo adiposo temporal por encima del cigoma se encuentra entre ambas. Por lo tanto, un plano seguro de introducción de fillers es el paquete adiposo temporal.

2.1.4. Ligamentos faciales

Existen varios ligamentos de retención en la cara, conocidos como ligamentos fasciocutáneos y osteocutáneos. Las uniones fasciocutáneas son múltiples y existen en planos faciales secuenciales. Estas uniones provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente. Los ligamentos osteocutáneos son los más fuertes y se encuentran entre el periostio y la piel. Contribuyen a mantener los tejidos blandos en su posición anatómica, resistiendo los cambios gravitacionales. Como estos ligamentos atenúan el descenso de la grasa facial

Efectos secundarios de los implantes tisulares

en el plano entre la fascia superficial y la profunda, una pérdida del soporte de los ligamentos cigomáticos, permitirá un descenso de la almohadilla grasa malar, incrementando la prominencia de los surcos naso-labiales, mientras que una pérdida del soporte del ligamento masetérico permite el descenso de la grasa hacia los bordes mandibulares, con lo que se incrementan los denominados "jowling" (caída de las mejillas). La localización de la grasa sobre la región malar, parótida y masetera, asociado a la concavidad sobre los recesos bucales anterior a los maseteros predomina en las personas jóvenes, mientras que con el envejecimiento, la grasa se sitúa más anterior e inferior, correspondiendo a la imagen de los triángulos de la belleza de vértice inferior, frente al de la vejez de vértice superior.

2.2. Zonas de alto riesgo y zonas de seguridad