2.4. Experimental Section 38
2.4.2. Procedures and Spectroscopic Data 39
Cuando se trata de preservar la salud de la mujer, se habla comúnmente del aborto terapéutico, definido como la interrupción del embarazo antes de que exista viabilidad fetal, con el fin de preservar la salud o la vida de la mujer. En su acepción más amplia, el aborto terapéutico se puede llevar a cabo para: 1) salvar la vida de la mujer, 2) preservar la salud de la mujer, 3) interrumpir un embarazo que puede terminar en un nacimiento con defectos incompatibles con la vida o asociados con una elevada morbilidad, 4) terminar un embarazo no viable, o 5) reducir selectivamente un embarazo multifetal(115). No obstante, definir en forma precisa las condiciones que amenacen la salud de la mujer, es una situación difícil. La decisión de interrumpir un embarazo por indicaciones médicas es, por lo general, una decisión multidisciplinaria que puede incluir obstetras, especialistas en la enfermedad en cuestión y especialmente, a la mujer. En EEUU, por ejemplo, la decisión de Roe v Wade, defiende el derecho fundamental de la mujer de determinar si continúa o no, el embarazo (mismo documento).
Siguiendo este razonamiento, cuando se trata de evitar daños a la salud, desde su acepción integral, que es la finalidad de la admisión legal de la interrupción de embarazo basada en esta causal, se deben incluir no sólo aquellas situaciones que ponen a la mujer en riesgo inminente de muerte, sino también una serie de situaciones que pueden identificarse como factores de riesgo para que desarrolle una afectación a su salud en cualquiera de sus dimensiones, física, mental/emocional y/o social. Esta identificación de factores de riesgo es un elemento clave para prevenir la enfermedad y el daño (OMS).
Con excepción de las lesiones agudas, los factores de riesgo influyen en la enfermedad durante un período de tiempo y por lo tanto, esta consideración debe estar presente al evaluarse situaciones que afecten la salud física de las mujeres.
La habilidad para definir el aborto terapéutico es difícil por la naturaleza subjetiva de las decisiones que tienen que ver con la morbilidad y mortalidad potencial en las mujeres embarazadas. Una variedad de condiciones médicas tienen el potencial de afectar la salud de las mujeres embarazadas y causar complicaciones que terminen amenazando su vida. Las mujeres que pueden requerir una interrupción del embarazo por razones
«Vulnerability factors are the more remote considerations that affect general risk, including genetic inheritance indicated by the patient’s personal and family psychiatric history, early childhood experiences such as neglect and abuse, multiple shifting of school or home, education, and certain personality characteristics, such as impulsiveness. These factors set the background from which a disorder may emerge, showing different individual and family susceptibilities to develop psychiatric disorders. y Precipitating factors are those that occur more immediately, shortly before possible onset of a disorder, such as bereavement, termination of a significant intimate relationship, or loss of employment. An unwanted pregnancy and surrounding events, such as sudden separation from a partner, can create factors that could precipitate mental disorder. y Maintaining factors include chronic difficulties, such as poverty, marginalized social status, lack of social support, and frustration in obtaining appropriate services, which set a disorder on a chronic course. Some characteristics can function as both precipitating and maintaining factors, such as poor social support and poor education.»(114)
de salud, pueden ser identificadas en cualquier momento del embarazo. Esta decisión incluye consideraciones sobre los efectos del embarazo en una enfermedad, la con- traindicación del tratamiento efectivo y razonable para determinada enfermedad, el efecto sobre el embrión o feto de cierta enfermedad o tratamiento, la edad gestacional, las malformaciones fetales ya existentes, el nivel de apego que tenga la mujer con el embrazo, su deseo y la disponibilidad de apoyo y recursos por parte de la familia. La situación, compleja, requiere una excelente comunicación entre las partes involucradas en relación con las consecuencias a corto y largo plazo, de la decisión de interrumpir o continuar el embarazo. Por esta razón, la decisión debe hacerse individualmente con cada paciente. En términos generales y frente a la inminencia de un riesgo de morbi–mortalidad médica o psiquiátrica, la continuación del embarazo, normalmente, representa más riesgo que su interrupción(116).
Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que ocurren durante el embarazo son amplios y pueden ser generales o locales. Es esencial comprender estos cambios normales inducidos por el embarazo para comprender los procesos patológicos coincidentes. «En términos generales los métodos de valoración del embarazo con riesgo, implican que se tengan al menos las bases para el diagnóstico: interrogatorio cuidadoso para revelar factores de riesgo específicos, exploración física organizada para descartar o identificar factores de riesgo, exámenes de laboratorio rutinarios, para trastornos frecuentes, exá- menes especiales para trastornos sugeridos por algún proceso de valoración. En términos generales un embarazo de alto riesgo se define como aquel en el que la madre, el feto o el recién nacido tienen o pueden tener un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad antes, durante o después del parto. Hay muchos factores implicados incluyendo la salud materna, antecedentes obstétricos y enfermedad fetal. Los trastornos obstétricos pueden imponer un riesgo adicional para la madre y el feto. La incidencia de «alto riesgo» varía con los criterios que se utilicen para definirlo. Muchos factores participan y los efectos de cualquier factor específico difieren de una paciente a otra»(117). En todo caso es recomendable que estos factores no se identifiquen únicamente en retrospectiva, pues de esta manera se beneficiarían solo los embarazos futuros y no el embarazo presente.
«La reproducción humana es un proceso social, bioquímico y fisiológico complejo que no es tan exitoso como alguna vez se pensó». En este sentido determinar el riesgo con mayor éxito depende de la valoración previa a la concepción, y de la evolución prenatal (registro uniformado, visitas o controles prenatales, valoración fetal).
La valoración de riesgos asociados con el embarazo para determinar una posible afec- tación a la salud física de las mujeres debe, según Decherney, tener en cuenta, por lo menos, que:
Las complicaciones médicas del embarazo pueden tener efectos adversos sobre la mujer.
Los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación normal pueden agravar un proceso patológico en la mujer.
La imposibilidad de continuar un tratamiento puede deteriorar la salud de la mu- jer.
La severidad de la enfermedad tiene impacto sobre el resultado del embarazo.
Sin negrillas en el original.
Según Williams, todas las enfermedades que afectan a la mujer no embarazada pueden ser contraídas durante la gestación y en la gran mayoría de las enfermedades sistémicas, los cambios fisiológicos y anatómicos inherentes al embarazo normal, influyen de modo considerable en la manifestación de síntomas y signos. En consecuencia, el médico o la médica que no están al tanto de estos cambios, debidos al embarazo normal, tal vez no se halle en condiciones de reconocer una dolencia o diagnostique incorrectamente alguna otra enfermedad, con riesgo para la mujer. Por tal razón es importante plantearse siempre estas preguntas:
Es probable que el embarazo agrave la enfermedad y si es así, ¿de qué forma? Puede la enfermedad constituir un riesgo para el embarazo y en caso afirmativo, ¿cómo y en qué grado?
¿Hay que interrumpir el embrazo debido a un peligro para la mujer o de un grave daño para el feto?
¿Debe permitirse que el embarazo continúe bajo un cuidadoso y definido régimen terapéutico?
Si la dolencia existe antes del embarazo, ¿está éste contraindicado?
En términos generales, los trastornos médicos que pueden presentarse durante el emba- razo se clasifican de distintas maneras de acuerdo con diversos autores. En general, se considera importante un análisis de cada situación y de cada mujer y algunos incluyen listados más extensos de estos trastornos que otros. Algunos incluso determinan en forma más concisa grupos de enfermedades en las cuales sería propicio interrumpir la gestación, sin que esto signifique que no existan situaciones o enfermedades que así lo ameritan. Según Decherney, los trastornos médicos del embarazo se pueden agrupar en:
Trastornos del sistema nervioso: trastornos cerebrales vasculares, neoplasias cerebra- les, migraña, trastornos convulsivos, esclerosis múltiple, miastenia grave, trastornos de la médula espinal, etc.
Trastornos cutáneos: pápulas y placas urticariales, herpes gestacional, impétigo herpetiforme, etc.
Trastornos gastrointestinales: úlcera péptica, colecistitis, hígado graso agudo del embarazo, síndrome HELLP, hepatitis viral, etc.
Trastornos de la tiroides: hipotiroidismo, tiroiditis, hipertiroidismo, trastornos de las glándulas paratiroides, etc.
Trastornos de la función adrenocortical: insuficiencia suprarrenal, síndrome de Cushing, etc.
Trastornos de la hipófisis: tumores hipofisiarios, acromegalia, etc.
Trastornos autoinmunitarios: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc. Para Williams, las enfermedades médicas y quirúrgicas durante el embarazo y el puer- perio incluyen:
Alteraciones hematológicas: anemia y otras enfermedades de la sangre.
Enfermedades del tracto urinario: infecciones del tracto urinario, cálculos, glomeru- lonefritis, insuficiencia renal aguda, etc.
Enfermedades del corazón y de los grandes vasos. Enfermedades del aparato respiratorio.
El listado completo se encuentra en el libro de obstetricia de Williams, capítulo 28(118).
132
>>>>> >>>>>>>>>>...=======...///// ––– –/// Documento de FundamentaciónTrastornos endocrinos.
Enfermedades del sistema nervioso.
Enfermedades del hígado y de la vesícula biliar. Enfermedades del tubo digestivo.
Enfermedades de transmisión sexual.
Otros procesos infecciosos durante el embarazo.
Según James, las complicaciones médicas durante el embrazo abarcan un amplio rango de problemas, que incluyen: desórdenes hipertensivos, diabetes mellitas, desórdenes hematológicos, enfermedades cardiovasculares, tromboembólicos, enfermedades de la tiroides y la paratiroides, desórdenes pituitarios, enfermedades renales, hepáticas, desórdenes gastrointestinales, enfermedades pulmonares, infecciosas, neurológicas, psiquiátricos, neoplasias. Para este mismo autor, hay un conjunto de indicaciones médicas aceptadas para la terminación terapéutica del embarazo, las cuales incluyen la enfer- medad hipertensiva vascular severa, las enfermedades cardíacas con descompensación y ciertas neoplasias malignas.
Finalmente, en el taller de sociedades médicas para identificar el perfil clínico para el aborto terapéutico, realizado en Lima en el 2005(119), se describieron un conjunto de entidades clínicas que por el hecho de poner en riesgo la vida o causar un mal grave y permanente en la salud de las mujeres, ameritan ser puestas en conocimiento de las interesadas, para que puedan decidir de manera informada si solicitan la interrupción del embarazo por razones terapéuticas:
Insuficiencia renal crónica avanzada. Mujeres en diálisis.
Lupus eritematoso con daño renal severo.
Diagnóstico intraútero de agenesia renal bilateral.
Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o comorbili- dades asociadas.
Insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III–IV, por cardiopatía congénita o adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema portoesplénico con várices esofágicas.
Neoplasia maligna del aparato gastrointestinal que requiera tratamiento quirúrgico, radio o quimioterapia.
Antecedente demostrado de psicosis puerperal, por el riesgo de homicidio o suici- dio.
Violación sexual por el riesgo de estrés postraumático, abuso de drogas, alcohol, depresión, suicidio y conducta violenta.
Insuficiencia respiratoria demostrada por la existencia de una presión parcial de oxígeno menor de 50 mm. de mercurio y saturación de oxígeno en sangre menor de 85%. Hiperemesis gravídica refractaria al tratamiento.
Embarazo ectópico no roto. Corioamnionitis.
Síndrome de hiperestimulación ovárica refractario al tratamiento. Cáncer de cervix invasivo.
Otros cánceres ginecológicos.
Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno. Documento de Fundamentación >>>>> >>>>>>>>>>...=======...///// ––– –///
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Diabetes Mellitus avanzada.
Neoplasias malignas a nivel del sistema nervioso central. Epilepsia rebelde al tratamiento.
Los casos de malformaciones congénitas, de acuerdo con estos expertos, requieren evaluación individual de las repercusiones que puedan ocasionar en la mujer gestante. Adicionalmente se consideró que es necesario recoger más evidencia científica para con- siderar la posibilidad de interrupción terapéutica del embarazo en casos de tuberculosis sistémica y tuberculosis multidrogroresistentes.
La FLASOG, como grupo de expertos(120), reconoce el derecho a tener hijos sin correr riesgos injustificados de complicaciones y muerte. Así mismo, el derecho a la interrup- ción del embarazo en los casos permitidos por la legislación de cada país. Este derecho implica que se garantice el acceso al aborto seguro y que se tengan en consideración las siguientes recomendaciones:
En los casos de cáncer cérvico–uterino con indicación de histerectomía y embarazo tubario intacto, el médico tiene la obligación de actuar de inmediato para defender la vida de la mujer.
En los casos en que el embarazo ponga en peligro la vida de la mujer, deben consi- derarse como justificativas para la interrupción, toda condición clínica que implique riesgos de salud tanto físicos como psicológicos, previa individualización del caso por parte del equipo multidisciplinario que atiende a la mujer y del consentimiento informado respectivo.
En este taller se recomienda, además, que la violencia sexual se maneje como una urgencia médica.
Y que no se puede obligar a una mujer a continuar con un embarazo de un feto con malformaciones incompatibles con la vida extrauterina por el riego para su salud física y mental.
Esta multiplicidad de escenarios nos invita a pensar, con Bonfill, que la práctica médica que conduce a la determinación de un riesgo físico que afecte la salud de las mujeres debe basarse en evidencia. Esto es, en «la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales»(121). Además, según este mismo autor, los componentes necesarios que se han propuesto para practicar la medicina basada en la evidencia serían dos: la experiencia clínica individual sumada con la mejor evidencia externa que esté disponible, derivada de una investigación sistemática0. La medicina basada en evidencia no es un compendio de recetas médicas, como si se tratara de un libro de cocina, ni se restringe necesariamente a los ensayos clínicos controlados. La medicina basada en evidencia tampoco es «lo que se ha hecho siempre.»(123)
Este enfoque resalta la importancia del examen de las nuevas pruebas o «evidencias» procedentes de la investigación y la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas, bajo cuyo prisma se considera que la sola
0 Según Távara, L.(122)Las pruebas tienen niveles que van desde las Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos Controlados (ECAs), pasando por Revisiones sistemáticas de estudios epidemiológicos de Cohortes, estudios de cohortes, revisiones sistemáticas de estudios epidemiológicos de casos y controles, estudios de casos y controles, estudios epidemiológicos de corte transversal, estudios descriptivos, hasta reporte de casos y opinión de expertos.
134
>>>>> >>>>>>>>>>...=======...///// ––– –/// Documento de Fundamentacióncomprensión de la fisiopatología de una enfermedad es insuficiente para una práctica clínica de calidad. En todo caso, la secuencia en la toma de decisiones clínicas ha de seguir los siguientes pasos: valorar la situación física y clínica de la paciente, tener en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las opciones valorando los resultados de las investigaciones realizadas y, ante las consecuencias asociadas a cada opción, constatar las preferencias y expectativas de cada paciente.(124)
Haciendo una analogía con los criterios de elegibilidad para el uso de métodos anticon- ceptivos de la OMS, los criterios para definir la interrupción de un embrazo, deben estar basados en información clínica y epidemiológica reciente. En este sentido, las entidades reconocidas como de riesgo deben sobretodo constituirse en referencias. De acuerdo con esta misma organización(125), los criterios médicos de elegibilidad deben tener en cuenta criterios sociales y otros criterios no médicos, específicamente el deseo (preferen- cia, para el caso de los anticonceptivos) de la usuaria y su capacidad de soportar y hasta dónde, un riesgo. Proporcionar las opciones a las personas de una forma que respete y cumpla con los derechos humanos exige permitirles realizar elecciones informadas para sí mismas. Sin embargo, las elecciones de las mujeres generalmente están impuestas o limitadas por factores sociales, económicos y culturales.
De acuerdo con la FLASOG(126) es fundamental respetar la autodeterminación en lo que se refiere a todos los derechos sexuales y reproductivos: «Cuando la legislación del país no condena el aborto en los casos de riesgo para la vida y para la salud de la mu- jer, la opinión de la mujer sobre cuánto riesgo está dispuesta a correr, debe ser factor determinante en la decisión de interrumpir la gestación».
Un caso en el que resulta relevante la comprensión del alcance de la dimensión física de la salud, es el caso Tisyac vs Polonia, tantas veces mencionado. En esta sentencia, se es- tudia la situación de una mujer que padecía una miopía severa y acudió a su oftalmólogo solicitando la interrupción del embarazo de tres meses, porque percibía que su salud se estaba deteriorando. Salvo un médico general que consideró médicamente indicada la interrupción del embarazo, los demás profesionales de la salud consideraron que la salud de la mujer no estaba en riesgo. Sin embargo, quedó ciega después de dar a luz. La Corte Europea de Derechos Humanos, al revisar el caso, determinó que en efecto, la imposibilidad de acceder al procedimiento y la ausencia de mecanismos que le permi- tieran controvertir las decisiones de los médicos, habían afectado su integridad física, entre otros derechos. La discusión, si bien no se centró en si la miopía afectaba o no la salud física de una mujer embarazada, admitió que los resultados de la continuación del embarazo en el caso concreto, en contra de la voluntad de la mujer, habían generado efectos negativos en su integridad física dado su estado de incapacidad, pero también reconoció la afectación de su integridad mental.