5.2 Research tools
5.2.2 Proxmark hardware device
.99.
No deja de ser paradójico que, 12 años después del estrepitoso fracaso de las misiones de paz para Somalia, nos sigamos encontrando, tanto en esta como en otras crisis y contextos, ante situaciones parecidas en las que la comunidad internacional (con las Naciones Unidas al frente) parece no haber aprendido nada de sus anterio- res errores. Con estos antecedentes y el actual panorama en Somalia, ¿puede alguien en su sano juicio creer que el despliegue de 8.000 sol- dados de la Unión Africana vaya a pacificar el país? ¿Hay alguna razón para pensar que ellos vayan a alcanzar los objetivos en materia de desarme y seguridad que no lograron 38.000 cas- cos azules, expresamente autorizados por el Consejo de Seguridad para el uso de la fuerza durante el periodo de la ONUSOM? Con la milicia de la Unión de Tribunales Islámicos en letargo, pero plenamente operativa, y un odiado ejército de ocupación etíope en apoyo de un gobierno impopular, ¿qué futuro le espera a la población civil atrapada en el conflicto?
No deja de llamar la atención que la oficina de la ONU para la coordinación de la ayuda humanita- ria (OCHA) pida a las ONG que regresen a Soma- lia y empiecen a trabajar en la reconstrucción. Las pocas que desde siempre nos hemos mante- nido presentes en el país y conocemos la reali- dad de este martirizado pueblo nos preguntamos de qué reconstrucción estamos hablando... ¿No es contradictorio que el pasado 24 de abril de 2007 el propio subsecretario general de Asun- tos Humanitarios de la ONU, John Holmes, infor- mara al Consejo de Seguridad de que los comba- tes en Somalia eran posiblemente los peores en los últimos 16 años y que más de 320.000 perso- nas habían huido de Mogadiscio desde el pasado mes de febrero? En el informe se denunciaba el uso de tanques, artillería pesada y bombardeos aéreos en zonas densamente pobladas de la capital. El mismo documento advertía de que la violencia era tan intensa que al menos cuatro de cada cinco somalíes necesitados de ayuda humanitaria no podían recibirla a causa de las trabas impuestas por las fuerzas del GFT. Estas, apoyadas por el ejército etíope, restringen el acceso a los hospitales y obstaculizan la ayuda de los escasos trabajadores humanitarios en la zona, causándoles todo tipo de problemas en los controles militares.
Según un reciente informe de la OCHA (25 de junio de 2007), estos controles están retrasando una media de dos a tres días la llegada de con- voyes con ayuda humanitaria a sus lugares de destino. La misma fuente señala que, según información recogida en 238 controles de carretera establecidos por las milicias del GFT
en el centro y el sur del país, se constata que se está exigiendo una «tasa» de 500 dólares estadounidenses por cada camión que traspor- ta ayuda humanitaria.
Dado que los fondos solicitados por la ONU para la seguridad en Somalia a través del Proceso de Llamamientos Consolidados (CAP)73no han sido
ni remotamente cubiertos y ante la perspectiva de una fuerza militar (la Unión Africana) impues- ta y con un dudoso mandato, cabe preguntarse si no estaremos repitiendo el mismo escenario de la frustrada intervención internacional de los años 1992 a 1995. De nuevo, la ayuda humanita- ria podría aparecer como uno de los instrumen- tos de una intervención con objetivos más amplios (que en este caso vendrían a respaldar la legitimidad de un Gobierno al que la población no reconoce), poniendo una vez más en grave riesgo los principios de neutralidad e indepen- dencia y la propia seguridad de los trabajadores de las organizaciones humanitarias.
Fuera como fuese, los 16 años de conflicto en Somalia y la abortada expectativa creada por la Unión de Tribunales Islámicos para su posible resolución ponen a la comunidad internacional en evidencia. La oportunidad frustrada obliga a buscar alternativas con posibilidades reales de futuro, ya que la intervención que ahora se plan- tea no las tiene. Continuar con la estrategia polí- tica de legitimar gobiernos de una de las partes en conflicto ya es sabido que es algo que está condenado al fracaso de antemano.
Ninguna solución externa que pretenda impo- nerse por la fuerza tendrá posibilidad de éxito en Somalia. El pasado reciente se encarga de recordarlo y hay que reconocer que es la pobla- ción civil la que acaba pagando esos errores. Será la comunidad internacional quien deberá presionar para que los intereses creados en la región se supediten a la resolución del conflic- to. Será su responsabilidad fomentar iniciativas (y no solo destruirlas sin proponer nada viable a cambio) e impulsar la búsqueda negociada de soluciones políticas sin excluir a ninguno de los actores implicados. Deberá, en definitiva, repa- sar detalladamente la historia de sus interven- ciones -oficiales y oficiosas- en Somalia y deci- dir de qué lado está: del de las víctimas o del de sus verdugos.
73
Véase «Tabla D: Requirements,
commitments/contributions and pledges per sec- tor» en Consolidated Appeal: Somalia 2007, Infor- me del 25 de junio de 2007 (llamamiento lanzado el 30 de noviembre de 2006), http://www.relief- web.int/fts.
•Capítulo 10•
Médicos
Sin Fronteras
y el VIH: breve
historia de
una evolución*
*
Artículo elaborado por Marcela Allheimen, miembro de la Unidad de Asuntos Humanitarios de Médicos Sin Fronteras España.
.101.
1
Introducción
Cuando entre 1999 y 2000 se inició la atención médica a pacientes con el virus de la inmunodefi- ciencia humana (VIH) en los proyectos de Médicos Sin Fronteras (MSF), nos encontramos con las dificultades propias del desconocimiento de esta experiencia en países en desarrollo, en particular en África. Nos enfrentamos con la complejidad médica –hoy largamente superada– del segui- miento clínico y de laboratorio de pacientes en contextos donde no había suficientes recursos humanos, estructuras de salud, reactivos o equi- pos de laboratorio (en el caso de que los hubiese), al tiempo que la enfermedad era únicamente tratada por especialistas y no se aceptaba que médicos generalistas pudieran hacerlo.
Temíamos vernos desbordados una vez empe- záramos a tratar la enfermedad, porque no podríamos ni tendríamos los medios necesarios para responder a una gran afluencia de pacien- tes, cuando nos dimos cuenta de que, de hecho, no había conciencia de la enfermedad en los países donde trabajábamos y, en consecuencia, había una ausencia de sensibilización sobre el problema que esta representaba, especialmen- te sobre la posibilidad real de gestionarla en contextos de bajos recursos. También en ese momento, la mayor barrera para atender a los pacientes con una orientación terapéutica (la cual era casi inexistente en países en desarro- llo) era, y aún es, el precio de los medicamen- tos. No se podía ni imaginar el llegar a tratar a un gran número de pacientes —mucho menos a poblaciones enteras— con medicamentos de marca, a precios74de países desarrollados.
Así, en 1999 MSF creó la Campaña para el Acceso a Medicamentos Esenciales (CAME) con la que se trataba de superar las barreras de acceso a tratamiento, tales como los altos pre- cios de los medicamentos y la producción fluc- tuante de los mismos, ya que esta dependía —y depende— de las necesidades de mercado de los países desarrollados y no de las necesi- dades reales de las poblaciones. Debíamos entender de qué modo los sistemas de comer- cio internacional y el derecho de patentes afec- taban a los precios (y en consecuencia al acce- so a los medicamentos), porque entendimos que lidiar con el precio de los fármacos, uno por uno, era ineficiente y no duradero. Por últi- mo, nos planteamos intentar estimular la investigación y el desarrollo de nuevos méto- dos diagnósticos y medicamentos, basados en las necesidades y prioridades de las poblacio- nes y de los contextos donde trabajábamos.
2
Romper las barreras de acceso a tratamiento En los últimos años, la creciente evolución de la respuesta internacional ante la epidemia del VIH/SIDA y la multiplicación de actores que han llamado la atención sobre esta (especialmente en países en desarrollo y de ingresos bajos) han inci- dido sobre los problemas de acceso, estimulando el mercado y la competencia genérica de medica- mentos, con lo que ha crecido la oferta y, consi- guientemente, la demanda de estos fármacos. En la actualidad, es evidente que el contexto global en el que se desenvuelven las iniciativas privadas y los programas gubernamentales con respecto al acceso a tratamiento antirretroviral (ARV) ha cambiado significativamente. Esto se ha dado principalmente por una mayor disponibilidad de fondos destinados a la atención del VIH, así como por la creciente capacidad y voluntad de estos actores, progresiva y recientemente implicados, de dar atención directa y acceso a tratamiento (incluido un número creciente de ministerios de salud).
En MSF hemos podido aumentar enormemente el número de pacientes en tratamiento ARV, en primer lugar, por el acceso a medicamentos logrado a través de la disminución masiva de precios y, en segundo lugar, por la experiencia adquirida en la gestión de la enfermedad en países en desarrollo (con la que se han obtenido resultados comparables a los de países desarro- llados). Con el esfuerzo conjunto de la CAME y otros actores involucrados en el tratamiento del VIH/SIDA y el acceso a medicamentos esenciales hemos podido expandir el alcance de nuestros proyectos, y hemos pasado de los 50-100 pacien- tes en nuestros primeros proyectos a los 10.000 de algunos programas actuales. A comienzos de 2007, estábamos ofreciendo tratamiento ARV a un total de 100.000 pacientes en más de 30 países.
3
Provisión de tratamiento contra el VIH El desarrollo de programas a gran escala nos ha hecho darnos cuenta de lo difícil de la situación, haciéndonos testigos directos del hecho de que el acceso a tratamiento por sí solo no contendrá la epidemia.
74
De 10.439 dólares estadounidenses por paciente y año en 2000, a 132 por paciente y año en 2006.
.102. Capítulo 10Médicos Sin Fronteras y el VIH: breve historia de una evolución
Todavía tenemos que hacer frente a las dinámicas y retos operacionales, culturales, sociales y médicos que surjan cuando el acceso a tratamiento se extienda a todas las personas que lo necesitan (o a la mayoría). Sobre el terreno, tendremos que enfrentarnos a la realidad diaria de los pacientes y a las crecientes necesidades de una epidemia que aún no está controlada. Dentro de la organización, los modelos de intervención estarán fuertemente determinados por el imperativo de decidir y priori- zar nuestras operaciones, sobre la base de las necesidades identificadas y de nuestra disponibili- dad de recursos humanos y materiales.
La estrategia de extender el acceso a tratamiento, al igual que el intento de cobertura total de las poblaciones afectadas, nos ha enfrentado como nunca antes al reto de trabajar en colaboración con sistemas de salud nacionales débiles y muy limitados. Incluso conociendo y comprendiendo los desafíos que la epidemia plantea a estos siste- mas de salud, en MSF debemos analizar la situa- ción y adaptar las estrategias de intervención y de salida habituales, con el fin de conseguir el tras- paso autosostenible y duradero de nuestros programas a organismos gubernamentales o no gubernamentales capaces de hacerse cargo con éxito de los pacientes en tratamiento.
En MSF muchos piensan que debe replantearse el poder dar un nuevo énfasis a la prevención. La falta de conocimiento del estado serológico de las personas por falta de diagnóstico sistemático es uno de los obstáculos más importantes para una prevención efectiva del VIH y para el acceso a tratamiento. También se plantea la necesidad de reforzar las actividades de comunicación externa y de advocacy(apoyo o patrocinio) sobre otros actores para el desarrollo de soluciones durade- ras (vacunas o tratamientos preventivos) con un enfoque holístico y de salud pública en la gestión de la enfermedad.
Otros opinan que la pandemia no debería hacernos pensar y actuar más allá del marco operativo tradicional de MSF75y que no
deberíamos sentirnos incómodos por no ser capaces de tener más impacto sobre la
enfermedad que el que podamos conseguir sobre los pacientes en nuestros proyectos.
En definitiva, nos planteamos diferentes propues- tas de provisión de tratamiento para contribuir a ampliar el acceso al mismo. Para ello utilizamos nuevas estrategias de intervención que permitan aumentar la factibilidad y la oferta de servicio (idealmente replicables fuera de MSF), basándo- nos en nuestra experiencia sobre el terreno y adaptándonos a la realidad de los países y contex- tos donde trabajamos.
No todos lo ven tan claro dentro de la organiza- ción. A menudo nos llamamos a la modestia en vista de la complejidad y las incertidumbres que plantea este hecho. Sin embargo, parece haber un consenso creciente en la necesidad de descentra- lizar y simplificar la atención sobre el VIH y de redistribuir responsabilidades y tareas entre el personal de salud para tener algún impacto en la epidemia. Este enfoque (descentralización, simplificación y redistribución de tareas) es clave si se pretende lograr resultados a gran escala en contextos de bajos recursos y de alta prevalencia del VIH.
4
Integración de la atención a pacientes con VIH en otros programas y contextos
El debate de las diferentes propuestas de provi- sión de tratamiento, sumado a la experiencia adquirida en el terreno a través de los años y la alta especificidad ganada en la gestión de pacientes de VIH/SIDA a gran escala en países de bajos recursos, ha hecho inevitable que nos planteemos la integración de esta atención en otros programas y contextos en los que trabaja- mos.
El origen de nuestra experiencia en VIH fue a tra- vés de programas verticales, pues el proyecto nacía con la sola intención de prestar atención y tratamiento a pacientes VIH-positivos. El carác- ter breve y temporal de nuestras intervenciones y la naturaleza crónica de la enfermedad compli- caban la decisión de iniciar el tratamiento en lugares donde la razón primera de intervención no era el VIH.
No obstante, gracias a la confianza y la experien- cia técnica ganada en estos proyectos especiali- zados, los argumentos que se oponían a iniciar tratamiento ARV en contextos menos estables fueron fácilmente superados. La reflexión en torno a la simplificación del tratamiento dio lugar a un «paquete técnico» más ligero que permitió la integración de la atención y tratamiento del VIH en proyectos «tradicionales» de MSF (con- flictos, emergencias nutricionales, epidemias y campos de refugiados).
De esta integración surgió, entre otros, el dile- ma de la normalización de la enfermedad frente
75
Acción médica y testimonio por y para nuestros pacientes.
.103.
al abordaje excepcional que tenía –y aún tiene– en muchos de nuestros programas. Algunos afirman que es una manera de equilibrar el peso que tiene la gestión del VIH/SIDA en el conjunto de operaciones de MSF. Otros siguen apostando por un planteamiento vertical, acep- tando el reto de cobertura total o de escalada masiva del acceso a tratamiento y no oponién- dose en absoluto a la estrategia de normaliza- ción (pero considerando que, en contextos de alta prevalencia y bajos recursos, se debe man- tener un estatus de excepcionalidad). En cual- quier caso, la experiencia adquirida en los pro- gramas verticales permitirá a los pacientes recibir atención adecuada (incluyendo trata- miento ARV) en cuanto a salud primaria. En MSF se ha llegado al acuerdo de que el trata- miento para el VIH debe formar parte de la aten- ción primaria de salud en sus proyectos y que este ha de estar integrado en el «paquete hospi- talario» de los contextos donde la enfermedad es una realidad epidemiológica importante.
5
Algunas propuestas para el futuro
En MSF la mayoría cree que la experiencia de nuestros proyectos todavía tiene un valor añadido en el campo del acceso a tratamiento ARV en contextos de bajos recursos. Por esta razón, el VIH/SIDA continuará siendo una parte importan- te de nuestras operaciones.
Mantener la calidad médica en el tratamiento del VIH/SIDA es uno de los puntos primordiales de la agenda de MSF. Mediante el análisis de los resul- tados obtenidos, deseamos proponer estándares de atención de calidad adaptados a los contextos donde desarrollamos nuestros programas. Por su proximidad con el problema y los pacientes (recordemos que a día de hoy son más de 100.000), MSF tiene una posición aven- tajada para poder aportar mejoras técnicas en el ámbito médico. Con el número creciente de actores y recursos que han ido surgiendo en los últimos años, muchos de nuestros proyectos de VIH/SIDA podrán evolucionar para cubrir áreas que actualmente quedan más desatendidas (como la prevención de la transmisión vertical —madre-hijo—, la coinfección del VIH y tuber- culosis multirresistente, y las segundas líneas de tratamiento ARV).
La descentralización de las actividades de atención en estructuras de salud periféricas (y en algunos
casos a nivel domiciliario) permitirá aumentar el acceso a tratamiento de las poblaciones más vulnerables. Se prevé llevar a cabo en contextos con alta prevalencia del VIH, donde la capacidad de los ministerios de salud permite solamente programas de atención centralizados en estructuras de salud de segundo y tercer nivel (por más que los Gobiernos apuesten por la descentralización).
La ampliación de la cobertura de un tratamien- to adecuado y adaptado requerirá la colabora- ción y la participación de organizaciones no gubernamentales, sociedades civiles, grupos religiosos, Gobiernos y organismos supranacio- nales. Habrá que seguir ejerciendo presión sobre las instituciones pertinentes para lograr que el acceso universal a tratamiento tenga agendas más detalladas y que cumpla con unos objetivos y plazos concretos.
A pesar de la respuesta positiva y múltiple que se ha dado a la epidemia, queda mucho camino que recorrer y mucho que corregir. Actividades de advocacy e incidencia más agresivas, trans- mitir nuestras experiencias, dificultades, dile- mas y retos, o insistir en la necesidad de aten- ción multidisciplinaria de la enfermedad y del acceso universal a los antirretrovirales, son acciones todavía indispensables para no perder la intensidad y la coordinación de la respuesta al VIH/SIDA, y para asegurar que (todos) siga- mos siendo pertinentes en nuestras interven- ciones.
Es importante recordar que el abordaje de una enfermedad como es la infección por VIH (pan- démica y con ausencia de acceso universal a la atención y a tratamiento) no depende solamen- te de la provisión de medicamentos antirretro- virales a nivel de ministerios de salud. También es imprescindible disponer de recursos huma- nos, laboratorios o pruebas diagnósticas rápi- das y simples en estructuras de salud descen- tralizadas, así como estrategias simplificadas de manejo de la enfermedad. El aumento del número de pacientes, la integración de la aten- ción de pacientes con el VIH/SIDA en los servi- cios generales de los sistemas de salud, así como la cooperación con ministerios de salud locales, nos lleva a un razonamiento colectivo y de salud pública, diferente al enfoque médico individual que se solía tener en la gestión de esta enfermedad.