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basa en dos procesos de aprendizaje importantes y relacionados entre sí: la habituación y la extinción.

Habituación

La habituación es la tendencia natural de nuestro sistema nervioso a “insensibilizarse” mediante el contacto repetido y prolongado con un estímulo nuevo. También ha sido etiquetado como “el remedio del aburrimiento del sistema nervioso” (Ciarrocchi, 1995). Todos, sin excepción, experimentamos el proceso de la habituación en nuestras vidas diarias. Un ejemplo sería el estremecimiento súbito de frío que sentimos cuando nos introducimos en una piscina con el agua a baja temperatura. Nuestras terminaciones nerviosas envían un mensaje a nuestros cerebros, “¡Chico, esto sí que está frío!”. Pero si aguantamos y no salimos inmediatamente de la piscina, en unos segundos la sen- sación de frío desaparece gradualmente y el agua empieza a sentirse casi caliente. ¿Qué es lo que sucede? Ciertamente el agua no se calien- ta. En vez de ello nuestros sistemas nerviosos “se vuelven insensibles” a la sensación de frío y nos habituamos al agua fría.

El mismo proceso también puede subrayarse en las situaciones que tememos y que implican a personas (por ejemplo vagabundos), luga- res (aviones) y, en el caso del trastorno obsesivo compulsivo, incluso a nuestros pensamientos. A través de una confrontación frecuente y pro- longada de las situaciones que tememos e imaginamos, el sistema ner- vioso del ser humano se “insensibilizará” automáticamente a las res- puestas de temor hasta convertirlas en elementos más manejables.

Un ejemplo sencillo del modo en el que el funcionamiento de la habituación ayuda a superar el temor se puede percibir en el miedo, o fobia, al agua. El sujeto temeroso es conducido, en primera instancia, a una escasa distancia del borde de una piscina hasta que su temor alcance niveles molestos y después se espera. Durante los siguientes minutos, su temor original da paso a la insensibilización cuando irrumpe la habituación del sistema nervioso. Cuando ya se encuentre en calma, la persona se acerca entonces a unos escasos centímetros de la piscina. Nuevamente, el temor aumenta hasta niveles molestos y,

otra vez, la persona espera hasta habituarse al miedo y éste descienda hasta niveles manejables. Se repite el proceso mediante “pasitos”. De modo gradual, primero se introduce un pie en el agua, después el otro. Luego ambos pies, las piernas hasta los tobillos, y posteriormente hasta las rodillas. Después se sumergen ambas piernas al completo. Gradualmente, se introduce todo el cuerpo en el agua con muy poco temor acompañando al proceso. Aunque se considere algo muy senci- llo, el proceso de superar los temores del trastorno obsesivo compulsi- vo acontece de un modo muy similar, en especial cuando va acompa- ñado por el bloqueo de los rituales compulsivos o prevención del ritual. Extinción

Otro principio básico del aprendizaje que suministra la base de la intervención denominada extinción y prevención del ritual se denomi- na extinción. Toda conducta –entendida como tal tanto la que puede verse, tal como comer, conducir camino del trabajo, como la que no se percibe, como el pensamiento y el sentimiento– se halla gobernada por

sus consecuencias.

Las consecuencias moldean nuestra conducta. Son positivas –tal como la alabanza, los abrazos, el pago de la nómina, los sabores deli- ciosos, los olores, los sentimientos y la atención de alguien importante para nosotros– o negativas –como el castigo, la crítica, la vergüenza, los tickets de estacionamientos, las multas y la cárcel. Otro término que designa a la consecuencia positiva es reforzador.

Los reforzadores funcionan al provocar sentimientos de placer y satisfacción o bien reduciendo o evitando algunos sentimientos o experiencias desagradables tal como el hambre, el dolor o la tensión. Conductas como comer, beber alcohol o ver televisión como vía de escape se consideran reforzadores cuando reducen el malestar o una sensación desagradable. Los reforzadores influyen en toda nuestra conducta, ya sea incrementando la sensación de placer y comodidad o bien reduciendo el malestar, la incertidumbre, el dolor o la tensión.

La extinción es lo que acontece cuando un reforzador ya no produce sentimientos de placer o no reduce la tensión o el malestar. Piense en

muchas de las conductas en las que usted se implica y que son refor- zadas o premiadas: trabajar duro por una paga o una prima, comprar flores para lograr la sonrisa o el abrazo del ser amado, jugar a su deporte favorito para divertirse o relajarse. Ahora, piense en lo que ocurriría si estas mismas conductas, sea cual sea la razón, ya no le pro- ducen el reforzamiento que anhela: su sueldo es reducido a pesar del duro trabajo, su ser amado ya no le sonríe ni abraza cuando le lleva flo- res o su deporte favorito ya no le divierte o relaja. Por lo general, lo que se puede esperar que suceda es que estas conductas lleguen a extin-

guirse, usted deja de ejecutarlas con el mismo rigor o finalmente ya no

las lleva a cabo.

Si la conducta es gobernada por sus consecuencias, entonces no es complicado percatarse del modo en el que los rituales compulsivos –como por ejemplo lavarse, comprobar y ordenar– fortalecen o refuer- zan los temores y preocupaciones obsesivas. Los rituales compulsivos refuerzan las obsesiones y preocupaciones al reducir, al menos tempo- ralmente, la tensión, la preocupación y la ansiedad producida por los pensamientos y sentimientos obsesivos. Al bloquearse las compulsio- nes, a través de la técnica de la exposición y la prevención del ritual, se reducen las preocupaciones obsesivas mediante la extinción. Bloquean- do las conductas que refuerzan los temores y “dejándolos pasar” dis- minuyen, finalmente, las preocupaciones de naturaleza obsesiva.

EXPOSICIÓN “IN VIVO”

Se emplea el término “in vivo” para designar a una confrontación prolongada en situaciones (u objetos, pensamientos o imágenes) de la vida real que evocan ansiedad. A continuación se presentan algunos ejemplos de exposiciones “in vivo” para diferentes tipos de problemas en el trastorno obsesivo compulsivo:

Lavadores

Comprobadores

• Apagar las luces, fogones y aparatos eléctricos. Hacerlo una sola vez.

• Conducir lentamente el coche por una zona donde juegan niños de corta edad. No darse la vuelta para comprobar, a pesar de experi- mentar la fuerte sensación de que se ha atropellado a un niño.

Obsesivos “puros”

• Pensar a propósito en temas estresantes. Grabar las ideas en un cas- sette o escribirlas una y otra vez. No evitar ni contrarrestar estos pen- samientos.

Ordenadores compulsivos

• Dejar los objetos de la casa de un modo “imperfecto”, ligeramente desordenados, descentrados, torcidos. Sin ponerlos en orden, sin distribuir o corregir nada.

Las exposiciones “in vivo” efectivas implican los siguientes elemen- tos básicos:

• La exposición debe volver a representar, a propósito y de un modo voluntario, la misma situación (o situaciones) que provoca el miedo, temor, duda y la evitación.

• La exposición debe ser prolongada, durando lo suficiente como para que la emoción de ansiedad se reduzca a través de la habi- tuación. Esto podría implicar un período de tiempo que va desde unos minutos a varias horas, antes de que la ansiedad alcance nive- les tolerables.

• La exposición cambia el modo en el que usted evalúa o interpreta el peligro y el daño en situaciones específicas.

Recuerde la analogía presentada anteriormente sobre la acción se adentrarse en una piscina con agua fría. Su cerebro y su sistema ner- vioso central se adaptan (o habitúan) de un modo natural a las sensa- ciones desagradables en unos minutos, sin que usted deba hacer algo

al respecto. El agua de la piscina no cambia, lo que sí se modifica es la

interpretación de su cerebro. Realizando una exposición efectiva, usted

mismo le ofrece a su cerebro la oportunidad de reinterpretar o reevaluar los mensajes del trastorno obsesivo compulsivo:

“Es extremadamente peligroso hacer (tocar, pensar) esto” se con- vierte en un “No sucederá nada terrible si toco esto –puedo probar”. “Debo hacer esto muchas veces” se transforma en un “Puedo hacer- lo una vez y eso está bien”.

“Debo ser un demonio para pensar algo tan terrible” se convierte en un “Es sólo uno de los pensamientos absurdos del trastorno obsesi- vo compulsivo”.

“Debo dar la vuelta para asegurarme de que nadie resultó herido” se convierte en un “Si me doy la vuelta simplemente voy a lograr empeorar mi trastorno obsesivo compulsivo”.

Tenga presente que algunos temores implican catástrofes que pue- den ocurrir en un futuro lejano, tal como enfermarse o morir. Tales miedos o bien son demasiado complejos para confrontarse “in vivo” o, simplemente, casi imposibles de volver a representarse. Por ejemplo, considere los temores típicos del trastorno obsesivo compulsivo de causar la muerte de alguien o de ir a la cárcel por hacer algo ilegal o inmoral. En estas situaciones, se empleará la exposición en imágenes

(encubierta) además de la exposición in vivo. Se pide a las personas con

trastorno obsesivo compulsivo que “imaginen” o piensen, de un modo vívido, en situaciones que temen durante períodos prolongados de tiempo. Véase el capítulo 7 para obtener más datos.

PREVENCIÓN DEL RITUAL

Para que la exposición sea efectiva es necesario eliminar, bloquear o contener todas las conductas que neutralizan o alivian los sentimien- tos de ansiedad e incomodidad ocasionados por las obsesiones. La pre-

vención de ritual se refiere al bloqueo, supervisado y autocontrolado, de

incomodidad. Planteado de un modo sencillo, la prevención del ritual implica que usted evite ejecutar su ritual acostumbrado. Una vez blo- queado éste, su cerebro dispone entonces de una nueva oportunidad para suministrar la natural habituación (recuerde el ejemplo de la pis- cina) ante las situaciones que generan miedo. De este modo, estas interpretaciones y evaluaciones actuales de las situaciones, de una naturaleza más realista y adaptativa, pueden reemplazar a sus cogni- ciones antiguas y temerosas.

Cuando se bloquean los rituales, usted permite que se presente la ansiedad. Pueden tener lugar nuevas adaptaciones. Al igual que en el caso de la exposición, la prevención efectiva del ritual debe prolongar- se lo suficiente como para que empiecen a romperse asociaciones adquiridas previamente entre los estímulos que generan la ansiedad y los rituales. Por ejemplo, considere la asociación entre el pomo “conta- minado” de una puerta y la urgencia de lavarse inmediatamente las manos con el fin de sentirse “seguro”. Realizar una prevención de ritual implica su disposición a tolerar inicialmente altos niveles de malestar ante los poderosos impulsos de aliviar su tensión y temor mediante el empleo “probado y exacto” del ritual.

Ejemplos de la prevención del ritual

• No lavarse durante todo un día o después de tocar algo “contami- nado”.

Nota: La palabra “contaminada” tal y como se emplea en este libro significa sucio, peligroso o algo a evitarse sólo para una persona con trastorno obsesivo compulsivo, pero que la amplia mayoría de la gente no consideraría peligroso en modo alguno.

• No recibir ninguna confirmación de seguridad. Hacer que el “otro significativo” decline amablemente, pero con firmeza, sus peticio- nes de seguridad con respecto a las obsesiones. Con frecuencia se busca tranquilidad en las obsesiones referentes a la contamina- ción, la seguridad de los demás, o con respecto a que no se ha hecho algo inmoral o ilegal. Se le animará a que conviva con la

incertidumbre y la duda hasta que “el sentimiento corrosivo” dis- minuya por sí mismo.

• No volverse para comprobar si se ha atropellado a alguien mien- tras se conducía, a pesar de las sensaciones que así lo indican. Per- mita que su temor crezca hasta niveles molestos, después espere y no actúe su necesidad de comprobación. La ansiedad decrecerá hasta niveles manejables.

• Posponer una nueva comprobación de la cerradura (después de haberlo hecho ya en una ocasión) durante un período de tiempo predeterminado y acordado previamente –alrededor de unos 30 minutos.

La prevención del ritual es una de las herramientas claves que usted aprenderá a manejar en el programa autodirigido. Tomará la poderosa decisión de modificar sus patrones de rituales de un modo importan- te –demorándolos, acortándolos, ralentizándolos o eliminándolos por completo. De este modo elegirá sentir la ansiedad, la duda, el temor y el miedo que ha estado evitando. Si al efectuar la prevención del ritual no se siente incómodo en algún grado, probablemente no esté bloque- ando lo suficiente como para que eso afecte a su trastorno obsesivo compulsivo. La decisión de “sentir el malestar”, de simplemente “estar junto a él” o de “permitirle estar”, sin actuar sobre ello ni controlarlo, merece la pena con miras a liberarse de las garras del trastorno obsesi- vo compulsivo.

Preparándose para el cambio

Alan fue tratado exitosamente empleando la exposición y la pre- vención del ritual tras padecer, durante 40 años, un trastorno obsesivo compulsivo. Al inicio de la terapia describió vívidamente la perspecti- va de confrontar sus temores y rituales: “Es como pedir que dé el salto de ángel, desde lo alto de un edificio de cinco pisos, a un balde lleno de agua”. Toda persona con trastorno obsesivo compulsivo se siente de un modo similar al inicio de la terapia. A continuación se presentan algunos temores y preocupaciones comunes que describen los enfer-

mos y que evitan que asuman el riesgo del cambio. Efectúe una señal en aquellas preocupaciones que se apliquen a su caso. Observe que usted puede sufrir temores y preocupaciones adicionales. Si fuera el caso, escríbalos en el espacio que se facilita.

• “Si no efectúo mis rituales, ¿qué haré entonces para sentirme seguro?”__

• “Si confronto mi temor a la suciedad, gérmenes, SIDA, etc. ¿cómo puede garantizárseme que no sucederá la catástrofe que anticipo (enfermar, perder a un ser amado, dañar a mis hijos)?”__

• “Como no hay cura para el trastorno obsesivo compulsivo ¿para qué preocuparse?”__

• “Parece demasiado fácil. Sé que fracasaré. He fallado en todo lo demás”__

• “Ya he asistido a terapia de conducta y no me sirvió”__

• “Me gustaría tomar esa medicina... esto es demasiado duro”__ • “Mis rituales son necesarios para protegerme de los peligros que

temo”__

• “Soy demasiado viejo para intentar algo diferente”__

• “Temo que enloquezca (enferme, dañe a otros, etc.) si se me impi- de realizar mis rituales”__

• En la infancia sufrí malos tratos (fui desatendido, abandonado, padecí enfermedades, no tuve hermanos, fui huérfano, etc.). Nunca me restableceré a menos que hable mucho sobre los proble- mas reales de mi infancia”__

• “Mis pensamientos son tan negativos que tengo la ‘semilla del dia- blo’ en mi interior. No merezco mejorar”__

• “Si mejoro o me siento más feliz, después me ocurrirá seguramen- te algo negativo. No quiero arriesgarme”__

• Otro_____________________________________________________ • Otro_____________________________________________________ • Otro_____________________________________________________

La característica común de estos temores y preocupaciones es que cada uno de ellos puede emplearse como justificación para no con- frontar el problema del trastorno obsesivo compulsivo. Observemos algunos modos de enfrentarse a ellos:

• “Si no efectúo mis rituales, ¿qué haré entonces para sentirme seguro?” Su necesidad de sentirse totalmente seguro forma parte de su pro- blema del trastorno obsesivo compulsivo. Al arriesgarse y afrontar su malestar mediante la no ejecución de los rituales, encara otros posibles modos de manejar el distress. Usted progresa cuando asume el “ries- go” de reprimir o eliminar los rituales de su vida.

• “Si confronto mi temor a la suciedad, gérmenes, SIDA, etc. ¿cómo puede

garantizárseme que no sucederá la catástrofe que anticipo (enfermar, per- der a un ser amado, dañar a mis hijos)?

No se le puede garantizar una vida sin riesgo, dolor, pérdida, daño, error o enfermedades. El problema es que su cerebro ha efectuado una conexión errónea entre sus rituales y los sentimientos de seguridad y comodidad, con independencia de su duración. La exposición y la pre- vención del ritual pueden ayudarle a romper el dominio de los ritua- les en su vida diaria.

• “Como no hay cura para el trastorno obsesivo compulsivo ¿para qué pre-

ocuparse?”

Este es el pensamiento dicotómico (todo o nada) típico de las perso- nas con trastorno obsesivo compulsivo. Incluso el más modesto de los progresos puede establecer una importante diferencia en la calidad de su vida –y la de su familia.

• “Parece demasiado fácil. Sé que fracasaré. He fallado en todo lo demás” No existe el fracaso. El único fracaso no es intentar tener éxito con el programa autodirigido.

• “Ya he asistido a terapia de conducta y no me sirvió”

Con frecuencia lo que una persona describe como una experiencia con “terapia de conducta” no era sino una variante de la “modificación

de conducta”, la hipnosis, el entrenamiento en relajación, la desensibi- lización sistemática, la visualización creativa o cualquier otra cantidad de técnicas, teniendo todas ellas poca o ninguna efectividad con el trastorno obsesivo compulsivo.

• “Me gustaría tomar esa medicina... esto es demasiado duro”

La exposición y la prevención del ritual son duras. Y ciertamente, la medicina es un importante componente en el tratamiento global del trastorno obsesivo compulsivo. Sin embargo, una mejoría exclusiva efectuada mediante la medicación se encuentra, por lo general, limitada. Además, hay algunos enfermos que simplemente no se benefician de los medicamentos o que sufren efectos colaterales intolerables. Para lograr una recuperación óptima del trastorno obsesivo compulsivo, debería considerarse el programa autodirigido como un elemento importante en el régimen del tratamiento global. Existe evidencia empírica (O´Sulli- van, Noshirvani y Marks, 1991) que demuestra que las personas que han adquirido las habilidades y herramientas que ofrece el programa auto- dirigido padecen menos problemas y recaen en menor medida en el caso de que decidieran, con independencia de la razón (por ejemplo: emba- razo, efectos secundarios), suspender el consumo de medicinas.

• “Mis rituales son necesarios para protegerme de los peligros que temo” El grado en el que crea realmente que sus rituales (lavado de manos, comprobación, repetición) son necesarios –frente a la perspectiva de que son estúpidos y carecen de sentido, pero siente que, de todos modos, debe llevarlos a cabo– predice el nivel probable de progreso en el programa autodirigido. Estas cogniciones se denominan “ideas sobrevaloradas”. Si usted las experimentara, necesitan modificarse pri- mero antes de progresar en el programa autodirigido. Acuda al capí- tulo 8 para obtener ayuda en el cambio de las “ideas sobrevaloradas” así como de otras “ideas disfuncionales”.

• “Soy demasiado viejo para intentar algo diferente”

Las buenas noticias son que la terapia para el trastorno obsesivo compulsivo funciona con independencia de la edad a la que lo inicie.

Sin el tratamiento, los síntomas tienden a empeorar con los años; sin embargo, no existe un grupo de edad al que el programa autodirigido no pueda ayudar.

• “Temo que enloquezca (enferme, dañe a otros, etc.) si se me impide reali-

zar mis rituales”

En doce años de trabajo diario con pacientes que sufrían trastorno obsesivo compulsivo, nunca nadie ha enloquecido, enfermado o se ha psicotizado debido a la exposición y la prevención del ritual. La ansie- dad experimentada puede ser molesta, ¡pero nunca peligrosa!

• En la infancia sufrí malos tratos (fui desatendido, abandonado, padecí

enfermedades, no tuve hermanos, fui huérfano, etc.). Nunca me restable- ceré bien a menos que hable mucho sobre los problemas reales de mi infan- cia”

Muchas personas con trastorno obsesivo compulsivo han sufrido durante su infancia. Muchos sujetos que no padecen un trastorno obsesivo compulsivo también sufrieron durante su infancia. La mayo- ría de los individuos con trastorno obsesivo compulsivo tienen padres adorables y preocupados que se desempeñan lo mejor que pueden, posiblemente enfrentándose al trastorno obsesivo compulsivo en ellos mismos o en otros familiares. Estos padres tienen la desventaja añadi- da de saber muy poco, si es que conocieran algo, sobre el trastorno.