Como hemos sido nombrados por la OMS y la mayor parte de nosotros proviene de disciplinas relacionadas con la salud pública, nuestro interés profesional y nuestras preferencias nos inclinan a favor de impuestos que no solo generen ingresos sino que también tengan el potencial de influir positivamente sobre la salud al reducir el consumo de productos dañinos. Los gravámenes más antiguos y comunes son los impuestos sobre el alcohol y el tabaco, aplicados en primer lugar porque son una fuente de ingresos evidente. Ya en 1776, Adam Smith, en su obra
La riqueza de las naciones, señalaba que el azúcar, el ron y el tabaco eran artículos que, aunque no de primera necesidad, se consumían casi universalmente y que, por lo tanto, era muy conveniente someterlos a impuestos.
Desde la perspectiva de la salud pública, los impuestos forman parte de un paquete más amplio de políticas fiscales para la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. (8) Es cierto que, junto con los impuestos indirectos, unos impuestos directos progresivos son fundamentales para reducir la pobreza y las desigualdades y para generar recursos para infraestructuras, servicios y prestaciones sociales que ayuden a mejorar la salud. (9) En lo referente a las medidas de salud pública, el objetivo principal en el caso de los impuestos indirectos no consiste solo en recaudar ingresos sino sobre todo en obtener
efectos positivos en lo que se refiere a la salud. La recaudación de impuestos sobre el tabaco y el alcohol es una de las mejores opciones concebidas para prevenir las enfermedades no transmisibles. (10) La Estrategia mundial de la OMS sobre régimen alimentario, actividad física y salud recomienda utilizar políticas fiscales para influir en los hábitos de consumo, teniendo siempre presentes los posibles efectos involuntarios sobre las poblaciones vulnerables. (11)
Al examinar las diversas opciones tributarias, tuvimos en cuenta cierto número de criterios. Se debía respetar, cuando fuera posible, el principio de unos impuestos progresivos que gravaran proporcionalmente más a los ricos que a los pobres, en particular cuando la fuente impositiva no tuviera relación con la salud pública (por ejemplo un impuesto sobre los pasajes de aerolíneas). Por otro lado, hay que reconocer que algunas formas de impuestos indirectos de interés para la salud pública, como los «impuestos del vicio» destinados a reducir los riesgos asociados al modo de vida, son regresivos por naturaleza, de modo que en esos casos los beneficios para la salud pública, en particular por lo que se refiere a la población más pobre, deberían ser mayores que el posible efecto negativo en la distribución de ingresos. Al mismo tiempo, es importante considerar la política fiscal y la política en materia de prestaciones como un todo; en principio, los efectos regresivos podrían contrarrestarse modificando otros impuestos.
Por ejemplo, un caso muy claro es el de los impuestos sobre el tabaco por motivos de salud pública. Desde hace mucho tiempo se sabe perfectamente que incrementar los impuestos del tabaco es una de las medidas más eficaces para reducir su consumo, (12) y que la disminución del número de fumadores repercute positivamente en la salud pública en un plazo relativamente corto. (13) Los procedimientos administrativos para implantar un impuesto son relativamente sencillos, incluso en los países en desarrollo, pues se aplican a una gama relativamente limitada de productos fáciles de identificar. Aunque el impuesto sobre el tabaco sea regresivo, hay datos que demuestran que las clases menos acomodadas son más sensibles al incremento de precio que las más adineradas. Por lo tanto, aunque podría agravarse la desigualdad de los ingresos para los que sigan fumando, podría ocurrir lo contrario con las inequidades sanitarias ya que la gente más pobre, en todo caso la que más fume, reduciría proporcionalmente más que los ricos su consumo de tabaco.6 Asimismo, ya se ha demostrado que los
impuestos sobre el alcohol benefician a la salud pública al inducir una disminución del consumo nocivo del mismo. (14)
Las disposiciones en materia de salud pública con respecto a los azúcares y las grasas han ido cobrando importancia paralelamente a la creciente preocupación por el rápido aumento de las tasas de obesidad tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Finlandia introdujo un impuesto al azúcar en 2011, (15) y cada vez se está debatiendo más la imposición de gravámenes sobre las bebidas y los alimentos azucarados por motivos relacionados con la salud pública (16). También está en el programa un «impuesto a la grasa» que se aplicaría a las grasas o a los alimentos con alto contenido de grasas saturadas. En 2011, Dinamarca introdujo lo que parece ser el primer impuesto sobre la mantequilla,
6 Véase la evidencia al respecto en http://www.saprp.org/KnowledgeAssets/knowledge_results.cfm?KAID=4, consultado el 7 de marzo de 2012.
leche, queso, pizzas, carne, aceite y alimentos procesados que contuvieran más del 2,3% de grasas saturadas. (17) Como los «impuestos a las grasas» son medidas nuevas, todavía escasean las evidencias empíricas sobre sus repercusiones. No obstante, considerando lo que se sabe al respecto, es importante que los gobiernos que se planteen este tipo de gravamen tengan en cuenta i) un posible cambio de las pautas de consumo hacia otros alimentos poco saludables pero con menos gravámenes; y ii) la regresividad (es decir los efectos sobre el consumo de las poblaciones pobres y vulnerables). Además, su implantación puede ser bastante complicada, en particular en el contexto de los países en desarrollo. Hay una gran diversidad de alimentos, muchos de ellos producidos y vendidos al margen de los circuitos oficiales, que pueden considerarse poco saludables y gravables. Las fuentes bibliográficas apuntan a que tanto la regresividad como los beneficios para la salud pública se podrían abordar utilizando lo recaudado para subvencionar los alimentos «sanos» pero ello, claro está, reduciría el volumen de los ingresos netos percibidos. (18)